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曹彬张文宏最新“会诊”奥密克戎:警惕老年人“沉默性缺氧”

·有的老年病人送医时为时已晚,是因为他们对缺氧反应迟钝,甚至完全感觉不到胸闷、呼吸困难等,这种现象可以称为“沉默性缺氧”。

奥密克戎毒力到底“重不重”?中日友好医院副院长、呼吸与危重症医学科主任、国家呼吸医学中心副主任曹彬给出了答案:“Milder but not mild.”(看似更轻,但不是真的轻)12月21日晚,曹彬做客中国呼吸学科垂直自媒体“呼吸界”直播间,讲到新冠重症与死亡的话题时,难以掩饰满脸的疲惫。

在他看来,从统计学上看,和德尔塔毒株相比,奥密克戎感染的入院率、重症监护室入住率、机械通气和死亡的风险都下降了,但由于它的传播力远超德尔塔,随着感染人群基数的增加,将引起更多超额死亡。

他援引美国的报道显示,奥密克戎流行前8周,全美超额死亡2294人,就远远高于德尔塔流行前23周的1975人。“奥密克戎造成的总死亡人数不容忽视。”曹彬谈道,“各个医院呼吸科感染科医生都很清楚,奥密克戎引起的病毒性肺炎也非常多,有的病情还非常严重。”

曹彬建议,脆弱人群应尽早在发病初期进行抗病毒药物治疗,并且准备指夹血氧仪进行重症监测。他提到,有的老人在严重低氧(甚至血氧饱和度低于70%)时仍没有明显的胸闷、呼吸困难,“这是非常危险的,需要立即吸氧。”

奥密克戎感染一周后可引起病毒性肺炎

曹彬称,中日友好医院统计的近期部分奥密克戎轻症病例显示,大部分病人5到7天就可以核酸转阴,七天以上转阴的只有10%。而重症意味着引起死亡的潜在可能,包括基础病的加重(如肿瘤、脑出血、脑梗、肝硬化、尿毒症等)。

奥密克戎轻症临床特征。中日友好医院供图

“我们也看到大量病人的重症确实是由于病毒性肺炎造成,多发生在脆弱人群,比如65岁以上老人、肥胖、合并基础疾病、肿瘤、免疫缺陷等,但最可怕的是,没有明显基础病的病人,也可以引起奥密克戎病毒性肺炎。”在曹彬分享的四个奥密克戎病毒性肺炎病例中,就有一位50岁无明显基础疾病的男性,还有一位48岁男性接种过三针疫苗,但有肥胖和十年高血压病史。

奥密克戎病毒性肺炎的特点是,往往在感染后一周,在影像学上显示特征性,即双肺弥漫性毛玻璃影。“现在我们已经看到不少危重症病人,出现严重的呼吸衰竭,需要俯卧位机械通气,甚至发生病毒引起的休克。”曹彬说。

据曹彬介绍,新冠疾病的严重程度由病毒感染和宿主反应共同决定,直接机制是病毒感染、复制造成细胞死亡和组织损伤,间接机制是宿主异常的免疫反应和细胞因子风暴造成继发性器官损伤。

这意味着在疾病不同阶段用药不同:在早期使用抗病毒药物,尽快抑制病毒复制,将显著减少细胞和组织损伤,是治疗的关键点;而当病毒复制下降后,需要使用免疫调节药物,以及对于高热、咳嗽使用对症治疗药物,高危人群则要密切监测生命体征。对于严重低氧患者,可以采用俯卧位,有助于改善血氧。

他还特别提到,当患者出现黄痰时,不能和细菌感染画上等号,出现痰颜色的变化,只是代表气道分泌物当中有大量脱落的炎症细胞,在没有明确的细菌感染证据时,不建议使用抗菌药物。

抗病毒治疗最佳时间窗:发病三到五天

曹彬强调,发病三到五天内是抗病毒治疗效果最佳的时机,而新冠病毒引起病毒性肺炎往往是在发病一周时,此时已超出抗病毒治疗的最佳“时间窗”,还要不要使用抗病毒药物,目前还没有临床研究予以正面回答,可能有部分患者能从中获益,需要考虑基础病、氧合、炎症指标等对患者分层来细化研究。

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曹彬线上讲座。视频截图

曹彬列举了一系列临床试验数据,总结出已上市的几款小分子抗病毒药物的使用:奈玛特韦/利托那韦,瑞德西韦,莫努匹那韦适用于有高危因素的轻/中症患者;瑞德西韦还适用于重症但不需机械通气的患者;已在日本获得紧急使用授权的Ensitrelvir适用于非高危的轻/中症人群,三期临床试验证明,可显著缩短核心临床症状的缓解时间以及显著降低病毒载量,而且比奈玛特韦/利托那韦有更少的药物相互作用。

而谈及已在国内获批的阿兹夫定,曹彬认为,其机制和靶点目前不是特别清晰,且临床研究结果至今尚未发表,和上述抗病毒药物相比,临床证据链还不够充分。

在问答交流环节,被问及不同类型抗病毒药物联用是否对重症病人有效时,曹彬坦言,目前国内新冠抗病毒药物可选的只有两个靶点,还没有人研究两种药物联用来治疗新冠重症。他的语气逐渐有些激动,“抗病毒药物不是什么神奇的药物,只能在一定程度抑制病毒复制。重症是什么概念,病毒在宿主身体里造成大量细胞死亡,(这时)再用抗病毒药物有啥用……生存和死亡可能在(有没有)给病人用抗病毒药物时就决定了。细胞死亡足够多时,死亡是一种宿命,不是抗病毒药物能改变的。”

曹彬表示,发展到重症需要插管时,病人生存机会较小,目前比较受认可的是俯卧位的保护性肺通气策略。而全程接种疫苗、早期使用抗病毒治疗、做好血氧监测,都是十分重要的防重症的有效手段。

警惕老年人“沉默性缺氧”

复旦大学附属华山医院感染科主任、国家传染病医学中心主任张文宏也参加了此次直播,带来抗流感药物研究进展的主题演讲。“流感的诊治过程特别注意脆弱人群,流感的所有经验无一例外都用到了新冠身上。”张文宏说,流感的抗病毒治疗必须在发病48小时内,才能有效降低住院和ICU风险,而其团队的研究表明,新冠治疗在3天以内、5天以内或超过5天,最终效果也是完全不一样的。

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张文宏线上讲座。视频截图

张文宏和曹彬一样注意到,有的老年病人送医时为时已晚,是因为他们对缺氧反应迟钝,甚至完全感觉不到胸闷、呼吸困难等,这种现象可以称为“沉默性缺氧”。他举例说,九十多岁的老人躺在床上一动不动,发现异常时已经缺氧很长时间。特别是子女忙碌、由阿姨照顾的老人,这种“沉默性缺氧”的风险可能更高。

“如果缺氧短时间内不能得到纠正,病人很容易进展到危重症肺炎。”张文宏强调,一定要将发现重症风险的关口往前推,建议居委会或企业可以给每个有老年人的家庭送一个脉搏血氧仪。

此外,他提出,基层医院必须积极开展“就地救治”,基层医院应当具备提供基本的氧疗、小剂量激素、俯卧位通气治疗的能力,这将为新冠疫情分级诊疗打下好的基础,避免医疗资源挤兑,使得高级别医院能及时收治危重症病人,或者即使在上级医院被挤兑的情况下,病人也能回到基层医院解决问题。

“一个机制的改变可能令很多人获益,不同级别的医生、特别是基层医生,能发挥更大作用。”因此他希望所有有床位的医院和各科室,都应做好救治新冠病人的培训和训练,尤其是呼吸科、感染科和重症科的医生。

有免疫疾病或使用免疫抑制剂的人士,能否接种新冠疫苗?张文宏称,不需要更多犹豫,国际共识是应当接种。他表示,他的研究团队已经完成了一项中国最大规模的肝脏移植前或移植后的疫苗接种研究,在接种前后都做了相应监测,发现疫苗接种是安全的。

“虽然免疫抑制剂使用会使得疫苗接种后的抗体滴度一定程度降低,但这不是不做疫苗接种的理由,因为不接种疫苗,感染后的风险会更大。”张文宏建议此类患者在打异源加强针时,选蛋白重组疫苗,比活疫苗(腺病毒疫苗)的风险更低,具体应和专科医生再做咨询。

张文宏称,最近正和相关学会准备一份疫苗接种的流程,从循证医学的角度,供大家参考。

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根据病情分级推荐或不推荐的治疗药物。来源:WHO Covid-19药物治疗指南

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