人为什么会得痔疮？
痔疮？听到就疼！
中国哪个省份的痔疮发病率最高？或许很多人会认为川渝地区最高，毕竟这里是吃辣大户，肛肠科治疗技术极为发达，是人们印象中的痔疮高发地区。
但真实的调查结果，却并不是川渝，甚至川渝都排不到第二名，或许这也与数据过时有关吧，毕竟最近的一次相关调查，也已经是十年前的抽样调查了。
中国在 2013 年进行了一次全国范围的痔疮流行病学调查，这项统计是我国最大范围的痔疮流行病学调查，涵盖了除港澳台以外的 31 个省市区，调查总样本为 68906 人。
将近 7 万人的样本总量，与 14 亿的总人口相比，显然微不足道，结果可能会有较大误差。
调查结果显示，湖南省以 76.64%的发病率高居榜首，而饮食清淡的广东省居然以 67.42%的发病率名列第二。
▲图注：中国痔疮地图
痔疮作为一种古老而又常见的疾病，很多人都体验过发作时的各种症状。虽然痔疮不是一种恶性疾病，现代医学保障下也几乎不会致人死亡，但发作时淋漓的鲜血、以及那股从后庭袭来的疼痛，都让患者苦不堪言。
痔，后病也
大概自古人类直立行走后，痔疮就开始伴随人类。进入文明社会后，各个地方的古代文明都记录了痔疮。
3700 年前，古埃及的莎草纸上有着现在已知最古老的关于痔疮的记载。
▲图注：古埃及人当时在莎草纸上的记载
可以说是历史上最古老的关于肛门直肠疾病的论文
（图：britishmuseum）
古希腊的希波克拉底非常详细地记录了痔疮的治疗方法：用锋利的刀片切掉、烧红的烙铁灼烧，而后用蜂蜜涂抹，用海绵包扎。现代痔疮的英语“haemorrhoids”也来源于希腊语“流血”。
▲图注：基于希波克拉底记载复原的手术工具
大概病人看到就觉得痔疮不治而愈了
（图：wiki）
但这个时候兴起的体液学说使医生们相信，痔疮是因为血液和胆汁淤积过多造成，甚至痔疮出血也是身体排毒的一种方式。这一观点在西方非常流行，直到拿破仑时期，人们仍用水蛭吸血来治疗痔疮。
▲图注：痔疮偶尔给身体放放血，也是极好的
（图：Brian J. Ford）
中国的战国时期，《庄子·列御寇》中讲述了一个故事：“秦王有病召医，破痈（yōng）溃痤者得车一乘，舐痔者得车五乘，所治愈下，得车愈多。”这便是成语“吮痈舐痔”的来源。
▲图注：“吮痈舐痔”指为人舔吸疮痔上的脓血
今天用来比喻卑劣地奉承人
（图：《南华真经注疏》）
但很显然，古人不可能真的大范围推广依靠舔舐来治疗痔疮。先秦时期医学名著《素问·生气通天论篇》中提到了痔疮的成因："因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。
《尸子》则提到：“有医竘者，秦之良医也，为宣王割座，为惠王治痔，皆愈。”
▲图注：原来秦王也会得痔疮
在马王堆汉墓出土的医书中记录了一个治疗内痔的方法：取下狗的膀胱，套在一根竹管上；而后插入直肠，对着竹管吹气，里面的狗膀胱膨胀；最后将其拖出来，痔疮也就随之被拖出来，在上面敷上药物就好了。
▲图注：马王堆古墓出土的《五十二病方》中
还提到了用青蒿治疗痔疮
（图：中科院上海药物研究所）
总的说来，古人并不清楚痔疮的病因，对于痔疮的治疗主要包括刀割、灼烧、放血治疗等，疗效一言难尽。
▲图注：不治吧，疼；治吧，更疼
家人们谁懂啊
（1550 年德国木版画 图：壹图网）
纵然痔疮在各种烈性传染病面前不值一提，但一直到 19 世纪，对于大部分患者来说，痔疮依然是一种伴随终生、难以治疗、痛苦不堪的疾病，甚至它还影响了历史的进程。
美国作家理查德‧扎克斯(Richard Zacks)在《西方文明的另类历史》中提到，1815 年拿破仑兵败滑铁卢的一项重要原因是战斗当天痔疮发作，剧烈的疼痛导致拿破仑没能亲自参与指挥，贻误战机。
在后续战斗中，拿破仑又因为疼痛干扰了自己的决策，最终导致战役失败，拿破仑一手创建的法兰西第一帝国也宣告覆灭。
▲图注：痔疮的痛苦，拿皇是懂的
（图：wiki）
痔疮病因
现代医学对于痔疮的认识，起源于 1761 年近代病理学之父莫尔加尼，并在此后不断修正。
▲图注：莫尔加尼 1761 年发表著作《疾病的位置与病因》
用大量的实例，有说服力地证明症状与体内病变的关系
（图：info.hsls.pitt）
过去人们通常认为，由于肛门附近的痔静脉无静脉瓣，在便秘、久坐、久站等因素加持下，痔静脉曲张、膨大形成痔疮。
▲图注：静脉曲张，是一种浅表静脉变大和扭曲的医学病症
但这一假说并不能很好地解释以下现象：
痔静脉曲张学说认为，肛周肌肉组织松弛是造成痔疮膨出的重要因素，但许多年轻患者的肛周组织并不松弛，反而处于紧绷状态；痔疮出血颜色较鲜艳，很难说是静脉血的颜色；一些较大的痔可以自行回位或者手法复位，还有许多直肠脱垂的患者往往没有痔疮……
▲图注：你还有大好人生，肛门也还紧致有弹性
怎么就有痔疮了
（图：瑞克和莫蒂）
1975 年，托马森提出了一种全新的假说：痔区位于直肠与肛管交界处，本来是直肠下端的正常结构，也称“肛垫”，其作用是协助括约肌完成肛管闭合；当由于各种原因造成痔病理性肥大、脱垂后，就会形成痔疮。
▲图注：托马森论文中封闭的肛管的纵剖面
肛垫被包围的内括约肌和外括约肌压缩在一起
这一观点在 80 年代得到医学界众多大佬的支持，也是目前痔疮病因的主流观点。
根据下图解剖图，齿状线为直肠与肛管的交界线，是肛管与直肠的解剖标志。齿状线以上的直肠黏膜由植物神经支配，没有疼痛感神经，齿状线以下的肛管受脊神经支配，疼痛反应比较敏锐。
▲图注：肛周解剖图谱
而肛垫上皮内感觉神经末梢器极为丰富，且分布广泛，把控着排气、排便的大门。当干便、稀便或气体充满直肠后，可以引起内括约肌松弛。
随后，肛垫就可以感受到不同物体造成的不同压力，并对不同物体的性质进行辨别，判断结果反馈给中枢后，再决定是否排放。但是当痔疮发作时，丰富的感觉神经会导致剧烈的疼痛。
▲图注：痛，真的太痛了
（图：壹图网）
目前尚无一致的解释来说明肛垫肥厚和移位的原因。可能的原因包括盆底动力学改变、Treitz 肌退行性变、肛垫内动静脉温和调节障碍等。
传统上，根据痔疮所在位置分为内痔（位于齿状线以上）与外痔（位于齿状线以下）以及混合痔。
▲图注：痔疮的种类（图：http://hdtreatment.com）
依据痔疮的临床表现，可将痔疮分为以下四期：
l 一期：不会突出到齿状线以下，
可以在肛门镜检或结肠镜检中看到；
l 二期：痔疮会突出到齿状线以下，但可以自行缩回；
l 三期：痔疮会突出但可以手法复位；
l 四期：痔疮会突出并停留在齿状线以下，不能复位。
▲图注：不同时期痔疮的状态（图：wiki）
痔疮的症状包括出血、疼痛、瘙痒、粪便渗漏、脱垂和粘液排出。然而，许多肛门部位疾病的症状都可能被误认为是痔疮引起的，但是否真是由痔疮所致，目前尚不清楚。
同时，在一些基于结肠镜检查的研究中，痔疮分期和痔疮症状之间没有显著关联，这与传统观念相矛盾，所以目前关于痔疮的分期正受到越来越多的挑战。
到底是谁把痔疮整出来的？
有句俗语叫：十男九痔，十女十痔。近年来，网上流传的各种段子中痔疮也是常客。
▲图注：谁曾经还不是个“有痔青年”了
虽然世界各国对于痔疮的发病率并没有一个统一的看法，但各种调查结果都表明，与俗语中所说的“全民皆痔”相比，痔疮的患病率并不那么高。
美国在 1989 年进行了一次关于痔疮的全国性调查，根据该调查结果估算，彼时美国大约有 3600 万人曾被诊断患有痔疮，不到全国人口的四分之一。
在 2001 年德国的一项研究中，458 名连续出现腹部和肛门症状的患者接受了访谈和检查。在 63%认为自己患有痔疮的人中，只有 18%的人在直肠镜检查中被发现患有痔疮，与不相信自己患有痔疮的人群（13%）的概率相似。
▲图注：大部分人以为的痔疮只是错觉罢了
但多关注菊花健康总是没错的
（图：壹图网）
在这么多样本案例与数据调查之下，有一点可以肯定的是，学界关于痔疮的危险因素并没有达成共识。
一种非常流行的观点是，痔疮在发达国家更常见。可能除了因为发达国家纤维摄入量较少以外，发达国家人口习惯使用坐便器、长时间如厕等原因有关。
▲图注：带薪拉屎也别蹲太久哈
不然就有点得不偿失了
（图：shutterstock）
JAMA 杂志上的一篇文章指出：任何对下半身静脉施加压力的因素，都可能导致痔疮，包括排便时的过度用力、长时间坐在马桶上、便秘或腹泻、超重、怀孕、衰老，等等。
痔疮影响 20%-60%的人口，每年有超过千万人次就诊。无明显症状或者痔疮不脱垂的患者治疗中，一线治疗首选保守治疗，包括调整饮食结构、增加液体和纤维摄入量、缩短如厕时间、排便时避免过度用力、改变生活习惯等。
▲图注：关爱菊花健康人人有责
对于有无法忍受的症状、较大痔疮脱垂、或有较大内痔的患者，应采取手术治疗。手术方式包括内镜下橡皮带结扎、红外凝固、硬化疗法、冷冻疗法、吻合器痔上黏膜环切术等。此外，一些外用药物可以帮助缓解疼痛等不适。
▲图注：将痔疮根部结扎，使痔疮坏死、脱落
该方法适用于一些内痔
（图：Andrea C. Bafford, MD&Ronald Bleday, MD）
综上，痔疮是一种很常见的疾病，但不至于全民皆有。痔疮发作时的痛苦想必许多人都经历过，平时最好以预防为主，改善不良生活习惯，毕竟谁也不想后方不稳。
参考资料：
1. Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. BMJ. 2008;336(7640):380-383.
2. Sandler RS, Peery AF. Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(1):8-15.
3. 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础[J].大肠肛门病外科杂志,2000(03):4-11.
4. Sugerman DT. JAMA patient page. Hemorrhoids. Jama 2014;312:2698.
5. 中国痔疮地图发布：川渝不是第一，不爱吃辣的广东人却排第二. 网易.
6. 田振国, 陈平(编).(2015).中国成人常见肛肠疾病流行病学调查.武汉大学出版社.
7. Cengiz TB, Gorgun E. Hemorrhoids: A range of treatments. Cleve Clin J Med. 2019;86(9):612-620.
* 本文内容为作者提供，不代表地球知识局立场
