【编者按】

历史不仅在于宏大叙事，也在于点滴之间的人与事。2024年岁末年初，我们记录了一些人物、一些事件，析为《新生》《守护》《雷霆》《烟火》四章，集成大历史的部分切面，也映照出我们这方土地以及身处其间人们的一种精神。这种精神就是一种生命力的积极状态：虽百折而不挠，葆有希望，生生不息。

今天的故事是《雷霆》篇章，讲述的是医保监管“风暴”这一年。

2024年，对于我国的医疗保障体系来说，是充满变革与挑战的一年。随着国家对医保基金的监管力度不断加大，一场医保监管“风暴”在业界引发震动。

今年4月，国家医保局等多部委联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。同时，一系列医保改革措施频频出台，包括定点医药机构相关人员医保支付资格管理、医保支付方式改革等，对医保基金的监管力度在不断强化。

9月，无锡虹桥医院骗保案件成为全国关注的焦点。事件曝光后，国家医保局迅速派出了飞行检查组进驻医院开展专项检查，对情况作出了回应，并督促有关部门进行后续处理、处罚、整改等工作。这起骗保案件，不仅引发了公众对医保基金安全的讨论，也让更多人对医疗保障基金的“飞行检查”有了更加深入的了解。

近年来，飞行检查以其突然性、隐秘性、灵活性等特点，逐步运用于医保基金监管领域，发现了一批医保违法违规问题。

国家医保局介绍，2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，目前，国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家。

“今年医保监管打击力度挺大的”“医院药店更要约束自己的行为，有制度有监管才能更规范”……

回顾2024年的医保基金监管工作，不少医疗行业人士都发出了这样的感叹。多位专家也表示，近年来医保基金监管覆盖范围之广、查处力度之大，均达到了前所未有的程度。

这一年，医保基金监管的高压态势，在行业内激起了层层涟漪。在这场“风暴”中，医疗机构的医生、医保局的工作人员、医院医保办公室的工作人员，以及广大患者，都感受到了变革。

国家医疗保障局。澎湃新闻记者 张依琳 图

“违规违法使用的医保基金必须百分百追回”

“医保局一年通报了不少骗保案，检查力度真挺大的，去年我们医院也被飞行检查了。”岁末，在三甲医院心内科工作的李霞（化名）医生对澎湃新闻（www.thepaper.cn）聊起了近年来国家对医保基金监管的重视以及自己了解到的骗保案件。

所谓医保飞行检查，就是医保部门针对医保经办机构、定点医药机构、医药企业、相关人员等医保基金使用相关单位和个人，不预先告知的检查。与过去常规的医保检查不同，飞行检查具有突击性、专业性和独立性等特点。

事实上，飞行检查在医保基金监管中并不是一个新事物。近年来，随着打击欺诈骗保案件的力度加大，飞行检查逐渐走向制度化、专业化、常态化，成为打击欺诈骗保行为的重要手段。

2019年，国家医保局印发《医疗保障基金监管飞行检查规程》，并在全国范围内开展了常态飞行检查。2023年5月起，国家医保局正式施行《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，进一步规范了飞行检查工作，强化了飞行检查机制，规范了飞行检查程序，提升了飞行检查效能，进一步加强飞行检查的规范化和常态化。

此外，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药管理局在今年4月印发的《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》明确，重点检查2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

“与过去相比，现在的飞行检查更加专业，检查人员的水平也更高了。”一位参加过多次医保飞行检查的专家介绍，飞行检查组通常由医学、财务、信息、药学等领域的专家组成，检查过程非常严格、细致。例如，在检查一家医院时，检查组不仅要查阅病例、医嘱、处方、收费清单等纸质材料，还要通过医院的信息化系统查看医生开具处方的时间、数量、品种等，从而判断是否存在不合理诊疗、超量开药、重复收费等问题。

“有一次，我们发现一家医院将某种临床用量小、市场占有率低的药品串换成另一种临床用量大、市场占有率高的医保药品，从而套取医保基金。”上述飞行检查专家说，他们通过查看医院的采购记录、入库单、出库单、医嘱单等，最终锁定了医院的违规事实。

“飞行检查需要到现场去调病案，比对病例、手术记录，诊疗记录、收费清单、库存耗材等，比对之后，找到其中的差异，才能发现这里面的猫腻，现在运用一些大数据的方式方法，比如说人脸识别技术方面，加密截图验证、建立信息平台支撑等，但也无法代替现场检查。现场监督检查是要看病例，要跟医生做访谈，要去看耗材出入库的数据，经过多方比对，形成闭环。”长三角地区一位医保基金监督负责人林玉（化名）对澎湃新闻介绍，如果在检查中发现医疗机构违法违规使用医保基金后，会视金额给予罚款，涉及到违规情节的，也会向全社会公开曝光。“违规违法使用的医保基金必须百分百追回，另一方面也会有行政罚款。”

国家医保局会同有关部门严厉打击欺诈骗保，2024年1月至11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元。今年前9月，医保飞行检查就已覆盖所有省份，2024年已检查500家定点医药机构，数量超过此前5年总和。

今年9月国家医保局飞行检查组进驻无锡虹桥医院开展专项检查。澎湃新闻记者 杨喆 图

“驾照式记分”规范医生行为

“现在国家对医保基金监管力度很大，我们医院被选为飞行检查对象后，院领导非常重视，立即成立了自查自纠工作小组，对全院各科室进行了全面梳理和排查，发现问题立即整改。”李霞表示，通过自查自纠，医院不仅规范了诊疗行为，还提高了医保基金的使用效率。

李霞已从事医疗工作二十多年了。在她看来，医保监管“风暴”的来临，既是一种挑战，也是一种机遇。

“过去我们医生在诊疗过程中，可能会忽视医保基金的使用效率。”李霞说，“现在随着医保监管的加强，我们重新审视自己的诊疗行为，思考如何在保证治疗效果的同时，降低医保基金的消耗。”

为了应对医保监管的挑战，李霞和她的同事开始积极学习医保政策，了解医保基金的使用规则。他们发现，通过优化诊疗流程、合理使用药品和检查项目，不仅可以提高医保基金的使用效率，还可以减轻患者的经济负担。在李霞看来，医保监管力度的加大，让医生们更加关注医保基金的使用效率，也让他们更加关注患者的实际需求。

2024年9月，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，会上表示，医保监管对象将从机构向相关人员延伸。定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分，一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。

“现在我们在诊疗过程中，会优先考虑使用医保目录内的药品和检查项目。”李霞说，“这样做不仅符合医保政策的要求，也可以让患者更加信任我们。”

除了医疗机构，医保监管的“风暴”还吹向药械产销领域和定点零售药店。去年，定点零售药店首次被纳入国家医保局的飞检工作中，今年又进一步加大了飞检力度。与此同时，药品耗材追溯码工作也正在全国范围内展开，医保基金监管持续升级。

北京市医保局医保中心相关工作人员进行检查。图片来源：北京日报

今年5月，国家医保局基金监管司对一心堂有关负责人进行了约谈。约谈指出，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。8月，国家医保局发文指出，一心堂经过整改，已退回违规问题涉及的医保基金1070余万元。

“之前有亲戚朋友把自家剩下未拆封的药拿来给我，觉得不需要了，可以拿来给药店再销售。我都跟他们说不可以。”在社区开门诊的张大夫对澎湃新闻表示，现在有了药品追溯码，二次销售的监管更加严格，也更能保障患者用药安全。

事实上，随着零售药店价格管理趋严，不少地区已在推进定点零售药店的价格公示、监测和治理工作。今年11月，青海省西宁市医保局通报了8起违规使用医保基金典型案例，其中包含2起药店“骗保”案例。此外，据湖北省宣恩县医保局消息，2024年初，县医保局开展定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治工作，通过医保大数据比对分析、现场核查病历资料等方式发现了63起药店违规案例。

无锡虹桥医院门诊大楼。澎湃新闻记者 杨喆 图

“医保办是医保基金的守门员”

在西北地区某医院医保办公室负责人刘主任看来，医保监管“风暴”的来临，让医院医保办公室的工作变得更加重要和复杂。

“过去，我们医院医保办公室的工作主要是处理医保费用的报销和结算事宜。”刘主任说，“现在随着医保监管的加强，我们的工作变得更加复杂和重要。”

刘主任介绍，医院里所有参保患者的费用报表都会递交到医保办，医保办需要审核病历、处方、收费清单等，检查每一笔钱款的报销是否准确。此外，医保办的人员还要处理好医保局下发的文件，做好所在医院的医保工作任务。

根据医院的工作管理规定，医院医保办会接收医保局下发的政策文件和通知，这些文件可能涉及医保基金的使用、监管、医疗服务价格项目管理等，医保办的工作人员需要对这些文件进行深入学习和理解，以确保政策得到正确执行。在学习文件的基础上，医保办公室会组织会议，会议可能会涉及到医院的多个部门，包括财务、医疗服务、行政管理等，在会议讨论后，相关的流程负责人需要对文件进行签字，确保每个人都能够准确理解和把握政策要求。然后还要制定具体的执行计划，按照政策内容执行相关工作，并监督政策的实施。

此前，有北京大学首钢医院医保办主任陈晖曾对媒体表示，现在作为一个医保办主任，既要明白医政、病案，还要了解采购、信息和医工等方面的知识。在刘主任看来，近年来，医保办的工作确实逐渐多元和细致，随着医保工作内容的增加，医保办在医疗机构中的地位也逐渐上升。

“医保办是医保基金的守门员，我们在医院工作，很多时候会出现在医院和医保‘夹缝’中生存的状况。”为了做好医保监管工作，刘主任开始加强与医保局、医疗机构和医生之间的沟通和协作。他们定期向医保局汇报医保基金的使用情况，接受医保局的指导和监督。同时，他们还积极与医疗机构和医生沟通，了解他们的需求和困难，为他们提供政策咨询和技术支持。

“例如，医保支付方式DRG/DIP改革以来，有的医生对政策不了解，这时就需要我们与部分临床医生和科室沟通，解释现在医保支付方式改革的具体内容。”刘主任介绍，此外，医疗机构的医保办公室身处一线，也会将实际工作中遇到的问题反馈给医保局。

在刘主任看来，医保监管“风暴”的来临，不仅让医院医保办公室的工作变得更加重要和复杂，也让医疗机构和医生们更加关注医保政策的变化和要求。“在医保办工作确实有一定压力，现在工作要求的就是不仅做好技术，更要懂得政策。”

国家医保局为维护医保基金安全相关举报人发放奖励金。图片来源：国家医保局

医保基金进入大数据监管时代

今年4月，国家医保局等六部门联合发布的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，明确了专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措和工作要求。这份文件如同一颗石子投入到湖面，激起了层层涟漪。

《方案》聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。同时，利用大数据模型筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。《方案》强调，聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

5月，国家卫健委、国家医保局、国家市场监管总局等14部门印发《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》。通知指出，强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。实化细化医保基金使用监督管理的具体细则，完善医保法规体系。健全完善日常监督检查工作机制，压实各级监管职责。联合开展飞行检查，实现所有省份全面覆盖。

此外，今年无锡虹桥医院欺诈骗保案曝光，引发社会广泛关注。9月，国家医保局派出飞行检查组进驻无锡虹桥医院检查发现，该院以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金。

多位参加过地方医保飞行检查的专家表示，近年来，医保基金监管如同一场席卷全国的监管“风暴”，其覆盖范围之广、查处力度之大，均达到了前所未有的程度。

“我已经连续五年参加飞检了，今年能感觉整个的态势要求更高、更具体详实；另一方面，国家树立的自查自纠导向，给了医疗机构主动发现问题、主动整改的机会；第三是更注重大数据，利用信息化的手段。”林玉表示，医疗机构的不规范行为不仅损害了医保基金的“大池子”，也影响了个人账户的“小池子”。因此，提高基金使用效率，减轻老百姓的医疗负担，是医保监管工作的重要目标。

林玉提到，医疗机构不规范的行为，整体上面造成医疗资源的浪费。“比如住院1000块钱能看好的病，可能由于医院不规范的行为要花3000，那在花3000的情况下，除了医保基金支付更多外，自己也要多掏钱，基金效率使用就低。如果把基金更有效使用，说不定可以把一些需要救命好药给盘进来，老百姓可以用到更好的药。所以打击欺诈骗保实际上和每个人都有关。”

此外，多位专家表示，近年来，大数据在医保基金监管中的作用愈发明显。从2022年国家医保局探索开展大数据监管；到2023年通过大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，查实并追回医保资金3亿余元；再到今年根据大数据模型线索开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查实欺诈骗保机构111家。医保基金已进入大数据监管时代。

资深医改专家徐毓才表示，今年的医保监管力度比较大，有几个亮点：一是大数据应用更普遍，二是飞行检查覆盖面更大，不但增加了区域数和医药机构数，而且还有随机抽查，三是检查既有重点，也要求回头看，强调问题整改的效果。“要注意的是，应该更加强调专业性，不能仅仅增加力度还要提高准度，避免误伤。未来应该继续在法治化、协同化、常态化和智能化方面提升监管水平。”

对于未来监管工作中的大数据应用，国家医保局也在2023年发布的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中提出，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。