
独立委员会裁定,宏福苑火灾始于宏昌阁104及105室外面平台的单一火头,极有可能由热源点燃纸质物料,引起闷烧,而烟蒂是可能的成因。非阻燃物料、光井效应、楼梯生口及警钟失效等因素互相加乘。报告指出,若无相关人为因素,「火灾便不会发生,或至少不会造成如此重大的伤亡」。
|烟蒂与纸质杂物燃起小火未被察觉
报告第六章指出,在起火平台的残余杂物中发现烟蒂、烧焦烟蒂残余物,以及局部烧焦的纸皮等。纸皮接触未熄烟蒂,可能「持续闷烧(即无人察觉且没有火焰)一段时间」,然后着火。
工地吸烟投诉在火灾前数月持续出现,起火当日亦有吸烟及弃置烟蒂的证据。报告认为,焊接等热工序火花不大可能是成因,亦排除自燃、电力故障及气体泄漏,但未确定到起火源头是来自某人或某根烟蒂。
|光井成烟囱|非阻燃网助长烈火
局部火势沿光井迅速上升。专家向委员会解释,光井犹如不完整的烟囱,热气上升令底部吸入更多空气,加速燃烧;但形状本身不足以造成猛烈蔓延,当中积聚大量可燃物亦是重要因素。
报告指,棚网及帆布「缺乏阻燃特性,对火势的迅速蔓延起着重要作用」。若物料具阻燃性能,最初火势或能自行熄灭;非阻燃网则让火势持续,产生燃烧滴落物,热力继而引燃竹枝。
报告亦指出,竹枝在低热力下不会起火,高热下才分解燃烧;所有专家均同意,改用金属棚架前应先谨慎研究。
封窗的发泡胶板受热熔化、脱落,产生燃烧滴落物及有毒浓烟。光井火柱亦把火屑卷上高空,随风飘往其他位置,触发「二次引燃」,波及其他楼宇。火势再经窗户侵入单位,演变成「多个单位多点起火」。
|防火门仍挡火| 浓烟从生口入楼梯
逃生屏障亦在火灾初期失效。报告指出,「大多数遇难者是死于吸入浓烟,而非烧伤或受高温致死」。
为方便工人进出棚架,楼梯间被开设生口,以木板及铝塑板遮盖。板块尚未烧毁,浓烟已可经缝隙渗入。
报告指楼梯防火门能抵御走廊火焰,楼梯间浓烟却直接源自生口。约下午2时58分,宏昌阁楼梯已满布浓烟,居民「可用的安全逃生时间」实际缩减至零;燃烧杂物其后亦堵塞地面出口。
而警钟停用更进一步延误疏散。置邦技工为协助消防水缸排水而关掉刀掣,连警报系统亦一并关闭。报告指消防栓系统关闭对灭火结果「并无重大影响」,更严重的是警钟没响,居民根本无法及时获得警示。
|何伟豪协助长者时失散|未发现队员疏忽
报告第七章肯定警察和消防根据当时机制「已竭尽所能」,但若更迅速提升应变级别及调派资源,行动可更有效。
消防队目何伟豪协助长者疏散期间与队员失散,其后误入宏泰阁,以为自己身处宏昌阁。报告指「并无发现何伟豪或其队员有任何疏忽或不遵守程序的情况」,委员会亦认为不应把失散归咎任何人。
何伟豪在发出遇险呼救时未有说明楼宇名字,救援人员因此相信他身处宏昌阁。验尸确定何的死因是吸入烟雾及大面积烧伤,特别是头颈伤势更促使他死亡。委员会信纳他的防护装备及呼吸器充足,但认为消防署须检讨进场及定位程序。
|禁危险物料|多幢维修须分阶段
委员会建议即时禁止在光井及邻近范围使用可燃临时物料,禁止以可燃物料封窗,并禁止在逃生途径开生口;如不能避免,须有同等耐火性能的临时屏障。多幢屋苑大型维修的「所有外墙维修必须分阶段进行」。
救援方面,委员会建议改善警报失效时的通知、疏散及求助程序,提升通讯系统,并完善入口指挥、消防员定位及呼吸器纪录,防止悲剧重演。
