去年，有两款号称能清除大脑斑块的阿尔茨海默症新药——乐意保（lecanemab）与欣智乐（donanemab）正式引进台湾。新闻标题纷纷打上「划时代突破」、「失智不再无药可医」，让许多被痴呆症困住的家庭重新燃起希望。
这听起来充满希望，对吧？但回到真实的临床现场，情况却没有那么乐观。图像学检查显示，病患脑中的斑块的确「被清光了」，但他们记忆退化、思考迟钝的症状却没有跟着明显好转。面对一年自费高达上百万的疗程，我们到底换来了什么？今天，挺健康郑丁靓医师透过拆解四个最常见的迷思，带你一窥近年来痴呆症治疗战场的最真实样貌。
迷思一：大脑斑块被清光，痴呆症就有救了？
在阿尔茨海默症患者的大脑里，有两个恶名昭彰的麻烦制造者：「类淀粉斑块」与「tau 蛋白」。这两款新药，锁定的都是第一个敌人——类淀粉。
这类药物本质上是「单株抗体」，你可以把它想像成一张专门针对类淀粉的「通缉令」。药物进入大脑后会找到斑块、粘贴标签，接着调用大脑里的免疫清道夫（小胶质细胞）过来把垃圾吃掉。从结果来看，这两款药真的能把脑中斑块清得干干净净。
但麻烦在于，类淀粉不只堆积在脑细胞旁边，有很大一部分是紧紧黏在脑血管壁上的。当药物试图清除血管壁上的斑块时，就像要把一张黏了很久的胶带硬从墙上撕下来——胶带是撕掉了，但墙面的油漆也被扯下了一块。这会导致血管壁变脆弱、渗血，甚至引发周围发炎与水肿。这种副作用在医学上称为「ARIA（类淀粉相关图像异常）」，轻则头痛、头晕，极少数严重情况下甚至可能因脑出血而致命。正因如此，美国 FDA 为这两款药都挂上了最高等级的「黑框警告」。
尽管副作用令人担忧，但这依然是医学界的一大步。过去 30 年来的失智药物（如 donepezil），只能像是打强心针一样刺激还活着的神经细胞，无法阻止细胞死亡。而这两款新药，是人类史上第一次能真正伸手清除病灶，被称为「疾病修饰疗法」（Disease-modifying therapy），它们修改的是疾病本身，而不只是掩盖症状。
迷思二：清除了斑块，就等于「治愈」痴呆症吗？
遗憾的是，答案是「没有」。从长达 18 个月的临床试验数据来看，用药组脑中的类淀粉确实清得很干净，认知退化的速度也减缓了约三成。
但「慢三成」是什么概念呢？换算下来，打药的患者在 18 个月内，只比没打药的人多守住了大约「5 个月」的认知功能。这意味着药物并不是把病治好，也没有让疾病「停下来」。它比较像是帮大脑踩了一下煞车，让退化慢一点而已。这离我们理想中的「治愈」——也就是让记忆恢复、逆转脑部损伤——还差得非常远。这也是科学界花了 30 年学到最痛的教训：清光了斑块，不代表记忆就能回来。
迷思三：难道科学界这 30 年来，一直找错了真凶？
如果斑块清光了还是治不好，那真正的凶手到底是谁？这就要提到大脑里的另一个坏东西：「tau 蛋白」。
类淀粉斑块主要堆积在神经细胞的「外面」，而 tau 蛋白则存在于神经细胞的「里面」。正常的 tau 蛋白负责稳定细胞内的运输轨道，让养分和信号能顺利传递。但在阿尔茨海默症患者脑中，tau 蛋白会从轨道上松脱、纠结成一坨，导致轨道崩塌。神经元因为得不到养分，最终只能慢慢饿死、萎缩。
2021 年《JAMA Neurology》的一项研究让这两种指针正面对决。结果发现，用 tau 蛋白图像来预测未来的认知退化，准确度完胜类淀粉图像。更惊人的是，如果把 tau 的影响扣除，类淀粉跟认知退化的关联就变得不显著了；反之，若扣除类淀粉，tau 跟退化的关联依然屹立不摇。
因此，现在科学界的共识是：类淀粉比较像是一根「点火的火柴」，它早在症状出现前 15 到 20 年就把火点着了；但真正像野火一样蔓延、把大脑烧成灰烬的主凶，其实是 tau 蛋白。
迷思四：既然 tau 是真凶，直接消灭它不就好了？
研发对抗 tau 的药物并没有想像中简单，科学家在这条路上也摔了不少跤。tau 蛋白的蔓延方式就像野火烧房子：一颗神经元里坏掉的 tau 会被丢到细胞外，再被隔壁的神经元吸收，进而把邻居也「带坏」。这也是为什么痴呆症的症状，总是会沿着特定的脑区（从管记忆的海马回一路烧到皮质）一区一区扩散。
早期的 tau 标靶药物试图在细胞外拦截这些坏蛋白，但几乎全军覆没。因为 tau 绝大多数时间都躲在细胞「里面」搞破坏，露在外面能被抗体抓到的只是一小部分；而且早期抗体常常打错位点。不过，科学家并未放弃，新一代的疗法（例如针对 tau 中段的抗体 bepranemab，或是从源头减少 tau 制造的反义寡核苷酸技术）正在加紧研发中。只是这些研究多半还在早期阶段，科学界仍在努力跨越「图像变漂亮，不等于记忆能回来」的巨大鸿沟。
逆转太难，不如「提前防御」！将近一半的失智可以预防
既然死掉的神经细胞长不回来，与其苦等那颗不知何时才会出现的「逆转神药」，不如把战线往前推——趁大脑还没坏掉前，先守住它！
2024 年，顶尖医学期刊《刺胳针》（The Lancet）发布了一项振奋人心的报告：大约 45% 的痴呆症，是可以透过改变 14 个危险因子来延缓或预防的。而排在第一名的风险因子，许多人绝对想不到——竟然是「听力退化」。
为什么听力会扯上失智？当你听不清楚时，大脑不会摆烂，它会硬撑，把原本用来思考和记忆的脑力挪去「猜」别人到底在说什么。长久下来，脑力的老本就被榨干了；加上长期缺乏声音刺激，负责听觉与记忆的脑区会因为「没事做」而萎缩。因此，该配助听器就配，千万别硬撑！
除了听力，人生各阶段都有该顾好的事。中年时期要控好三高（血压、血糖、胆固醇）、维持健康体重、规律运动、戒烟少酒、远离忧郁，并保护好头部不受伤。到了晚年，则要避免社交孤立、顾好视力，并尽量远离空气污染。当然，还有一条贯穿一生的法则：保持动脑与学习，因为大脑就像肌肉，越用才会越灵光。
如果你想及早掌握自己的大脑健康，还有一个好消息：美国 FDA 已核准了首款阿尔茨海默症的「抽血」检测（检验 p-tau217 等指针），准确度高达九成，让早期筛检变得比昂贵的脑部造影更亲民、更普及。
结语：我们该怎么看待痴呆症的新药？
回到最初那 150 万的问题。这款新药绝对不是骗局，它是医学史上非常了不起的科学突破；但我们必须认清，它目前的功能是「踩煞车」，而不是「打倒车档」。它能清掉斑块，却补不回已经烧毁的记忆。
面对被称为「心智杀手」的阿尔茨海默症，与其把全部的希望押在未来可能出现的黑科技上，不如现在就把力气放在你能改变的生活习惯上。趁着大脑还健康，主动出击，这才是我们面对痴呆症最好的策略。
参考资料
- Ossenkoppele, Rik, et al. Associations between tau, β-amyloid, and cognition in Alzheimer disease. JAMA neurology 78.8 (2021): 961-971.
- Livingston, Gill, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. The Lancet 404.10452 (2024): 572-628.
- FDA核准阿兹海默抽血检测相关报导
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