前言
《两种心灵》系列演讲，是2022年秋季台大人类学系「人类学的情绪与情感研究」课程所安排的三场课堂演讲。《两种心灵》谈的是1980年代末期至1990年代美国精神医学教育与临床现场的转变，英文原着出版于2000年，中译版则于2021年出版。为了讨论这本书，主办人邀请了四位精神科医师：张复舜、廖伟翔医师是本书译者，周仁宇、吴易澄医师具有精神科医师与人类学博士双重身分；周仁宇医师同时也是美国精神分析学会与国际精神分析学会的精神分析师，也是台湾精神分析学会的训练分析师。前两场演讲摘要已于2023年秋季刊登于芭乐人类学（第一场、第二场）。
第三场邀请《两种心灵》译者之一、时任台大医院精神科总医师的廖伟翔医师，讨论第五章〈分裂从何而来〉、第六章〈管理式照护的危机〉与第七章〈疯狂与道德责任〉。廖医师形容自己的演讲风格是「夹叙夹议」：在回顾章节内容的同时，也穿插精神科临床工作的经验、翻译心得，以及他对跨文化精神医学的认识。这也让第三场与前两场形成互补。听众仿佛上了一堂高度浓缩的当代精神医学社会史，不仅得以管窥跨文化精神医学的发展，也能切身感受到管理式照护所造成的影响，以及临床工作者对此的反思。演讲内容丰富扎实，尽管经过删减，篇幅仍然很长，因此将演讲内容与问答分为两篇刊出。
在这个信息充斥、读者的注意力愈来愈难持久的时代，我们仍希望读者有机会放慢速度，跟着廖医师思考：我们可以如何理解与回应精神疾病？当前的治疗方式从何而来？跨文化精神医疗为何重要？精神科临床工作者究竟看到了什么？人类学又可以在其中发挥什么功能？
- 日期：2022年12月2日（五）10:20–13:10
- 地点：台湾大学水源校区阶梯教室101室
- 读本：Tanya M. Luhrmann《两种心灵：一个人类学家对精神医学的观察》（张复舜、廖伟翔译。台北：左岸，2021）
- 讨论范围：第五章〈分裂从何而来〉、第六章〈管理式照护的危机〉、第七章〈疯狂与道德责任〉
- 主讲：廖伟翔医师（演讲时任台大医院精神科总医师；成大医学系毕业、政治系辅系，波士顿大学公共卫生学院健康服务研究硕士，2025年前往加拿大麦基尔大学就读Mental Health博士班）
- 纪录：詹㝢婷（台湾大学社会学研究所）；整理：黄郁茜（台湾大学人类学系）
廖伟翔医师（成大医学士与政治辅系；波士顿大学公共卫生学院健康服务研究硕士；演讲时任台大医院精神科总医师；2025年前往加拿大麦基尔大学就读Mental Health博士班）
从翻译《两种心灵》谈起
主持人开场时简单列了廖医师的几本译作：包括《精神病大流行：历史、统计数字、用药与患者》（Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America）、《在悬崖边缘，接住你：一名专业资深精神科医师的现场医疗记录》（How Can I Help? A Week in My Life as a Psychiatrist）、《健康不平等：工作、居住地、教育环境以及人际关系如何影响你我的健康》（Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health）、《两种心灵：一个人类学家对精神医学的观察》（Of Two Minds: An Anthropologist Looks at American Psychiatry），以及和科技与社会研究（STS）学者合作翻译的《医药幽灵：大药厂如何干预医疗知识的生产、传播与消费》（Ghost-Managed Medicine: Big Pharma’s Invisible Hands）（编按：2025年，廖医师的新译作《与死神暧昧：长期自杀倾向病人的治疗之道》Half in Love with Death: Managing the Chronically Suicidal Patient出版）。这些书的主题从精神医疗、临床现场、公卫一直延伸到药厂与知识生产。主持人惊叹于廖医师除了有医学士和公卫硕士学位，在从医生涯中还能翻译不辍。廖医师则谦虚介绍自己的学习经验。他在成大念医学时，一直想接触医学以外的领域，后来修了政治系辅系，大学时代也常在台湾文学、中文、外文、政治、经济等课堂之间「流窜」。毕业之后，他又到波士顿大学念公共卫生，专攻健康服务研究。翻译工作也从精神医疗开始，慢慢跨到公共卫生与医学史。他笑说自己其实「不是很有胆」，翻的东西始终离医疗不远，至少是自己能理解、愿意负责的范围。
廖医师最早是在《精神病大流行》相关讲座中听李舒中老师提到《两种心灵》，当时便觉得这本书很重要，因为它触及精神医学内部某些很内核的逻辑。张复舜医师也想引介此书，在翻译过程中邀他加入，两人才一起完成中文版。
这次为了演讲，他又把后三章重读一遍。他说，每次读的感觉其实不太一样。第一次读时，最直接的反应是：精神医学怎么可以只剩生物取向，精神动力的意义明明很重要。隔了一段时间再读，这次再读，他更能理解前一场周仁宇医师的提醒：书中对精神分析的呈现并不足够。精神分析可以促进人的思考，但这一点在本书中没有完全呈现出来。他现在比较在意的，是两种取向到底能不能放在一起思考；如果要集成，在临床上又要怎么做。
两种心灵如何分裂
《两种心灵》前四章描写美国1990年代精神科住院医师的训练。Luhrmann把住院医师当成一个田野群体，跟着他们值班、接新病人、做门诊，也进入心理治疗的训练现场。她看到的是正在改变的精神医学训练与临床现场：过去在美国有很大影响力的精神分析慢慢退场，生物精神医学愈来愈居于中心。第五章接着追问，这种分裂如何形成。
1980年代兴起的管理式照护（managed care）是一个关键背景。管理式照护的基本精神，是在成本和品质之间权衡：用更少的花费维持一定品质，或在确保一定品质的情况下，把费用压到最低。精神医学本来就存在生物取向与精神分析取向的分歧；管理式照护加入之后，原本的意识形态竞争，又被成本与可计量性的问题放大。
精神药物从1950、1960年代开始发展，对某些急性精神症状有非常明显的效果。一个躁动、混乱、几乎无法对话的病人，用药后可能很快安定下来。精神分析则擅长处理人的内在冲突、关系与意义，但它对病人的功能也有要求：固定时间、固定地点出席，还要能够谈自己的状态。精神状况差到某个程度时，光是做到这几件事就很困难。管理式照护加入后，治疗方式又要面对「如何证明效果」的问题。药物比较容易量化：用了多少剂量、多少比例的人改善、治疗需要多久，都能做成数据。心理治疗往往因为成效难以量化而被边缘化。尽管心理治疗不一定比较昂贵。如果规律地跟治疗者谈话，可以让一个人的情绪与生活稳定，避免住院，长期医疗成本反而可能更低。但这种长期效益不一定容易被保险支付制度肯认。
此书也回顾了美国精神分析的历史。20世纪上半叶，美国社会经历工商业发展与生活型态快速转变，精神分析提供了一套理解适应困难、内在冲突与自我的语言。当时精神药物还没有出现，精神分析因此累积了相当大的声望。药物发展之后，它的限制也逐渐浮现。有些精神状况很难只靠动力性的解释处理；有些案例则根本无法进入分析。廖医师举了书中的一个指针性案例：一位四十岁左右的内科医师罹患严重抑郁症，被送进华盛顿附近一所很有名、以精神分析为主的私人疗养院。住了几个月，病情一直没有起色。家属后来把他转到使用精神药物的医院，状况很快改善。这件事最后进入法院。诉讼结果强化了一个观念：合格的精神医疗措施应包含药物治疗。这是精神分析声望下降过程中的一个重要事件。
另一个重要变化是《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）第三版的问世。DSM诊断的想法是：精神病有某些类似的症状学，可依据某些症状表现来认定疾病。如情绪低落、闷闷不乐、丧失活力、睡眠障碍，可能就是抑郁症；睡眠需求减少，多话、多构想、思想飞跃，就是躁症；妄想、幻听、幻觉，难以理解的认知行为，就是知觉失调症。这种依据行为观察让精神科的诊断获得足够一致性的判断方式标志着科学化精神医学的出现，正好贴合管理式照护的需求。
*编按：精神疾病诊断与统计手册第三版放弃了精神分析和心理动力取向，为精神疾病设立具体症状清单，关注症状判别而非疾病成因。关于DSM的演变简史，可参考： https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/about-dsm/history-of-the-dsm
廖医师简单回顾完第五章内容，提到自己的临床经验：药物再有效，也要病人肯吃进去才算数。精神动力的训练就能派上用场。医师除了选药，还得和病人商量要不要吃药、怎么谈副作用、什么时候可以直接一点，什么时候又需要多留一点击择空间。他曾听老师把药物比喻成「过渡客体」。小孩抱着娃娃，娃娃也许链接着照顾者，能带来安定感。临床上的药也会带着关系的成分：病人信任某位医师，因此也比较相信这位医师开出的药。甚至会出现同样的药换一位医师开，病人却说「这次的药没有效」的情况。这种情况是各科都会出现，并不只有精神科。廖医师觉得，这正好说明药物治疗和心理关系常常纠缠在一起，也说明精神动力取向重要之处。
廖医师也提到，《两种心灵》于2000出版，田野大致到1990年代末、2000年前后。廖医师提醒，书出版之后，精神分析与生物精神医学内部都还有不少后续研究。他举Peter Fonagy团队2015年发表于World Psychiatry的〈难治型抑郁症长期精神分析取向心理治疗的实务型随机对照试验〉为例。这项研究以随机对照试验（RCT）检验长期精神分析取向心理治疗对治疗抗拒型抑郁症的效果，是精神分析界尝试以现代临床研究方法回应疗效问题的一个例子。另一个例子来自生物精神医学。2022年7月，Joanna Moncrieff等人在《Molecular Psychiatry》发表一篇Systematic Umbrella Review，重新查看抑郁症的血清素理论。文章认为，既有主要研究路线没有提供一致证据，支持「抑郁症由较低的血清素浓度或活性造成」这种简化说法（链接）。这篇文章当时引起很大的争论。英国牛津大学精神药理学家Phil Cowen在文章发表后的专家回应中提出：人脑是非常复杂的生物神经化学系统，若说血清素与构成临床抑郁症的复杂经验完全无关，反而很令人意外（链接）。廖医师觉得这是一个很好的例子。精神医学内部的争论并没有结束，很多看似已经习以为常的假说，仍会被拿出来重新检验。这些辩论，反而可以让我们思考关于药物，甚至精神科的本质。
第六章：管理式照护的危机
第六章谈到管理式照护上路之后，精神医疗现场发生了什么。书里列了很多细节。如医院图书馆因为预算控管，退订精神分析期刊，只留下较偏生物精神医学的刊物；住院时间也不再像以前那样可以一住数月，而要经过各种审查。病人只要脱离最急性需要住院的状况，便可能被要求转诊治疗。管理室照护的「品质指针」项目繁多。实际上落实在医疗的现场，就是导致照护的碎片化。举例：医疗单位必须控管照护的天数，进行各种品质治疗。但以保险单位的精算角度而言，只要出院后不会有马上死亡之虞，就构成出院的标准。因此病患只能接受一部份的治疗。即便出院的附带条件是需要回诊，但病人根本不一定会回或者能回门诊，或出于各种因素没有办法来到医院，那么他就只接受了短短的可能三、五天的精神医疗。在美国，还因为保险制度而出现了「旋转门」状况。如：社区内无家可归的人有精神疾患，被送去急诊。医疗院所急诊单位可能都认识这个病患，也晓得怎么处理。但在管理式照护制度下，他会因为保险制度规定，而被救护车由于各种费用区分的因素把他送到不熟悉的医院，医院没有病历，不知道他到底出了什么毛病，不同医院之间病历又来不及转送，急诊只能就眼前看到的症状做处理，导致照护品质下降，费用反而上升了。上述现象已经有民族志探讨。
（附注说明：廖医师还特别在Statista上面查了美国的住院数据。依据2016统计数据（2019年Statista 收录／发布），依主要诊断区分，饮食障碍平均住院天数13.6天，思觉失调症及相关障碍10.5天，双相情绪障碍7.6天，抑郁症6.1天。精神障碍相关住院的平均住院日数为7.2天。廖医师表示：相对之下，台湾保留的住院天数可以住到28天，在精神疾病住院照护的天数上面，是比较幸运的。）
身处管理式照护危机之中，临床现场的医师充满很多挣扎。书中有位资深的受访医师，自我认定为精神药理学家，却说：若完全没有接触过心理治疗，就很难成为一个好的精神药理学家。廖医师第一次读时觉得这句话前半段很有道理；现在反而愈来理解后半段的深意。他提到：精神科医师看病时，常常要在很短的时间里判断如何和病人交互。有些病人需要鼓励，有些病人希望自己选择，有些人需要比较明确的指导。病人不会直接告诉医师「你应该怎样对待我」，这种判断只能依据临床经验培养出来的能力。前两周吴易澄医师提到：慢慢会累积出这样的能力：病人一走进诊间就知道要怎么诊断；或者病人谈上几句话，就大概抓到要怎么跟他协商药物使用策略。廖医师也有同样的深刻体认。
管理式照护背后还有其他政治经济力量。专业团体、倡议团体和药厂，都在争取资源、影响力和正当性。精神医学要和其他医学专科平起平坐，一个常见策略是把精神疾病定位成「大脑疾病」：心脏病是心脏的疾病、糖尿病是内分泌系统的疾病，精神疾病也应该有明确的生物基础。这样比较容易主张研究、临床和预防都需要更多资金。这种语言有它的历史作用，也会改变人们理解精神疾病的方式。书中也写到专业团体和倡议团体之间的结盟。病友与家属团体希望降低污名、争取照护资源，精神医学专业团体也希望得到更多研究和临床预算；两者在某些时期会共同支持『精神疾病就是大脑疾病』的说法。药厂也可能透过资助病友组织、学术活动或专业会议进入这个场域。廖医师说，Luhrmann在书里有写到这些影子，但没有把药厂当成唯一解释。她更关心的是多种力量怎么同时把精神医学推向生物取向。
第七章：疯狂与道德责任
第七章〈疯狂与道德责任〉把问题推到更深的层次，触及了精神疾病的本质问题。精神医学的主流倡议常说，精神疾病和其他疾病没有本质差别。这套medical model的重要作用之一，是让精神疾病脱离道德污名。但书里也出现另一种声音。一位同时有精神疾病经验的实务工作者不喜欢只用medical model理解自己。他强调：我是一个人，我有这个疾病；疾病不等于我整个人。如果医疗先看到诊断，再看到人，病人的完整性可能会被压缩。这里其实也呈现medical model的两面性。把精神疾病说成疾病，可以让病人免于被责怪，也比较容易争取保险、医疗与社会福利；同一套语言若用得太彻底，又导致病人的行动都被理解成症状表现。第七章在问：精神医学要怎么同时承认疾病的力量，又不抹消一个人的责任、选择和主体性？Luhrmann带入了宗教关怀，区分本质性的受苦和非本质性的受苦。有些苦是人生很难避免的，死亡、失落、生命有限，都属于这一类；传统上宗教常处理这些问题。感染、受伤或可治疗的疾病，则比较像非本质性的受苦，医学应该尽力减轻。两者之间的灰色地带则最为棘手。假如一个人伤害自己，这个受苦该放在哪里？它既有意图，又可能受到疾病、生活背景、情绪状态和关系影响。书里把这种状态写成一种limbo。
Luhrmann从医疗人员的同理方式切入，谈「单纯的同理」和「复杂的同理」。前者如腿断了就把腿接回去，血压高就治疗血压，这种情况的因果和责任比较容易理解，同理也比较直接。复杂同理则常遇到「自我招致疾病」的问题。举抽烟为例。抽烟看起来是个人的选择，但一个人为什么抽烟，可能和工作压力、社交需要、成长环境、身边人的习惯都有关。得到肺癌，责任要如何区分？医疗又要怎么同理？精神医疗里的类似问题更多。廖医师觉得「复杂同理」比较接近真实会碰到的状况。以精神医疗而言，就是比较细致地区分：什么事情是（病患）能控制的，什么事情是受到疾病影响，仔细区分之后，可以去给予回应或者同理。
他特别引用书里的一个观点：我们如何把自己想像成moral agent，以及他人如何把我们看成moral agent，会影响我们的agency——我们怎么做决定、怎么判断、怎么行动。精神医学是复杂的，因为会牵涉到整个意图，然后意图会牵涉到责任。书末提出一个自我伤害的例子：有人自戕，手腕深可见骨，需要外科团队处理。医疗人员如果把它完全看成「自己造成的」，同理会变得困难；若一切都用疾病模型解释，又可能抹消人的意图、矛盾和责任。精神医学的复杂性，就是这本书最内核、最深层的提问。
对应到书中关于生物医学和精神动力的区分，如果比较有精神动力的sense的话，好像比较知道人要为自己负责任。周仁宇医师在上周演讲中强调一点：精神科医师要让我们可以思考，就一件事不会只有一个意义或一个可能这样子。所以回到这个情况下，这个人到底是不是故意（伤害自己）？但我们也可以这样想：什么叫做故意？为什么要去想他是不是故意？那有没有可能他同时是故意也不是故意？人就是矛盾的，我又想这样做，我又不想这样做，这样就是好像比较接近人比较复杂的心理状态。人的心理状态本来就可能互相矛盾。廖医师自己对心理治疗和精神分析愈来愈感兴趣，重读本书第七章，感受和第一次读时也不同。
人类学与精神医学
讲完三章之后，廖医师把话题拉到人类学。他觉得《两种心灵》好看的地方，是它把精神医学的实作和人类学巧妙接合。精神医学近年并不是只有神经科学的声音，在主流期刊里也可以看到人类学、文化和社会条件重新进来。他举2022年《JAMA Psychiatry》的一篇Special Communication为例。Peter Sterling和Michael Platt讨论，为什么「绝望死」（deaths of despair）在美国持续增加，而其他工业化国家没有出现同样程度的现象（链接）。文章把神经科学和人类学放在一起，处理工作、经济、社会地位、成瘾、自杀等问题。这篇文章谈的『绝望死』包括自杀，以及酒精、药物所造成的死亡。廖医师把它和美国中西部产业衰退、工作机会消失、生活失去前景的讨论连在一起。他对文章最后的政策意味很有感：如果一个人的绝望深深嵌在劳动、经济和社会位置里，精神医疗不可能只把它化约成个人的神经化学问题。当一群人的工作、经济和生活前景崩溃，治疗若只剩下药物，很容易错过造成绝望的社会条件。
精神医学的诊断标准也受到跨文化批评。廖医师提到DSM的Cultural Formulation。抑郁症在台湾、美国、非洲是否一定用同样方式被感受、表达和理解？文化表述的工作，正是要把这些差异重新带进临床判断，而医疗人类学家也长期参与其中。廖医师提到Arthur Kleinman的Rethinking Psychiatry: From Cultural Catetory to Personal Experience。很多今天听起来很新的批判，Kleinman在1980年代已经谈过。精神医疗的训练容易把复杂状况整理成固定分类：哪些是加重因子、哪些是保护因子。例如「family support」常常被直接列为保护因子，可是家庭也可能正是困扰发生的地方。对廖医师来说，这类问题很能说明人类学的用途：重新思考专业训练被视为理所当然的分类。
廖医师也分享了一段去波士顿念公卫硕士的经验。他写信给Kleinman，问能不能到办公室聊聊。Kleinman很大方地答应。当时自己还没成为精神科住院医师，也不太确定自己未来的方向。Kleinman推荐了一些心理人类学与精神医疗人类学的作品，让他知道精神医疗还可以从病人的主观经验、家庭、制度与文化去理解。《两种心灵》就是其中一本作品。
廖医师也介绍几本书让同学高级阅读。Nikolas Rose的Our Psychiatric Future: The Politics of Mental Health就是其中之一。Rose提出一连串问题，也回应临床的急迫需求：批判性地理解现实之后，到底能做什么？他提出了七大问题包括：精神疾病的诊断有没有一致性？全球精神卫生（Global Mental Health）真的是这么一回事吗？章节以一连串问题与回答推进，让读者可以在制度、科学和临床之间来回思考。这也很符合廖医师自己的位置。批判性研究可以指出现有制度的限制，面对临床的受苦病患，还是得面对下一步。Rose的著作有丰富的理论基础，对临床困境也提供了宽广的思考方向。
廖医师观察，精神医学内部对生物医学化的反省，曾经以不同形式出现。早期有精神动力，之后也有文化精神医学。近年比较显眼的一条线是Global Mental Health。他以兼具精神科医师与流行病学家的Vikram Patel为例。Patel长期处理低资源地区的精神医疗，强调精神疾病有一定的普同性，也主张task sharing将精神医学的医疗模式推广出去：在精神科专业人力不足或资源缺少的地方，可以训练基层医疗人员、社区工作者或其他非专科人员，协助辨识常见精神健康问题、提供基本介入与转介。Where There Is No Psychiatrist就是这种取向很具代表性的实作手册。
Laurence Kirmayer所代表的跨文化精神医学（trans-cultural psychiatry）则更强调文化差异。Kirmayer长期在McGill University的Social and Transcultural Psychiatry工作，Revisioning Psychiatry也把文化现象学、批判神经科学和Global Mental Health放在一起讨论。这条路线会追问：一套精神医疗模式跨到不同社会时，哪些东西可以共通，资源有限的状况下如何处理文化的细致度、研究者自己的限制等等。廖医师把Patel和Kirmayer放在一起谈，并不是说两人代表完全对立的阵营。他比较想呈现Global Mental Health内部本来就有不同尺度的辩论：一端强调如何把有效的基本照护送到资源不足的地方，另一端关注跨文化治疗与诊断的在地差异。
「情感的精准医疗」与第N种心灵
廖医师提到：近年心理、精神医疗相关书籍大量出版。课堂也吸引很多同学来旁听。他觉得这背后大概有某种社会需求，只是我们还不知道那个需求究竟是什么。台湾这几年陆续出现精神医疗史、医疗治理、失智、龙发堂、忧郁与自杀等本土研究。一方面是翻译书愈来愈多，一方面也有人回头整理台湾自己的制度和现场。课堂里许多人对这些题目有兴趣，也许本身就是一个值得研究的社会现象：为什么此刻有这么多人想理解心理、精神疾病与治疗？他半开玩笑地说，人类学可以关照主观经验，如果要借用生物医学的语言，也许可以叫做「情感的精准医疗」：我们怎么更精准地理解一个人。精神医疗常说bio-psycho-social model，但实际做起来有时很容易只剩bio。他想像的照护还需要心理治疗、政策、物质生活条件（material well-being）等不同层面。
最后，廖医师把这些阅读和临床兴趣收在一个单纯的问题上：how can we face and reduce suffering？进入精神医疗、翻译这些书、接触人类学，对他来说都多少是在回应这个问题。尽管书名是《两种心灵》，现场可能有很多种心灵。司法精神医学里，鉴定关系和治疗关系就不一样；不同医院、不同世代、不同训练机构，也会让精神科医师对「事情应该怎么做」形成不太一样的直觉。这些差异都很值得做民族志。精神鉴定尤其如此，只是被鉴定者往往又是脆弱族群中的脆弱族群，研究伦理和田野进入都非常困难。顺着这个想法，廖医师提到：「两种心灵」系列演讲中，几位讲者的训练背景。不同世代、不同医院、不同机构的训练本来就会形成不一样的常识。在某个地方被认为理所当然的处置，换到另一所医院可能就不一样。如果把Luhrmann研究的『两种心灵』再往下切，或许还可以看到各种更细的制度文化。
廖医师自我定位为临床工作者，最感兴趣的始终是：我们如何面对受苦、减轻受苦；现场还可以做些什么，让现状稍微有所不同？这也是他读Global Mental Health、跨文化精神医学和精神医疗人类学时一直带着的问题。这场演讲先把自己的学习和观察提出来，接下来再和现场听众讨论。（问答将择期刊出）
《两种心灵》演讲系列（I）：吴易澄医师
《两种心灵》演讲系列（II）：张复舜医师、周仁宇医师