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10天内夺2命!高雄安泰医院减重手术死亡案 卫福部报告曝致命3大疏失

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黄天如
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高雄安泰医院减重医师王铭屿于去年发生在10天内,有2名女性患者因接受「缩胃旷肠」手术死亡。高雄市卫生局调查后,医惩会决议依《医师法》第25条之1废止其执业执照。卫福部之项目调查报告则指出,事发主因为主刀医师王铭屿对于减重手术适应症认定标准宽松、手术风险评估不足,以及医疗团队对于术后照护之警觉性与应变处置能力偏低。

该起事件起因于,33岁的女性病人甲、身体质量指数(BMI)37.89,以及41岁的女性病人乙、身体质量指数(BMI)31.79,其中病人乙显然不符合医疗上的手术适应症,却仍于2025年6月30日及7月10日分别接受王铭屿主刀的缩胃旷肠减重手术,随即分别于7月3日、7月12日死亡,引发质疑。

报告指出,事件发生直接影响因素是主刀医师王铭屿仅诊视病人门诊1次,且对减重手术适应症认定标准宽松涉「过度医疗」,手术风险评估不足,以及于术后照护警觉性与应变处置能力不足;相关影响因素为病人是否获得充分告知后同意手术,及病房照护能力不足,护理师仅受减重手术教育训练1次等。

卫福部报告也认为医院对于减重团队应有管理的责任。报告指出,高雄安泰医院与减重团队的合作模式,为各自独立运作,并无管理制度及从属关系,减重团队应遵守医院规范,医院对医疗团队应进行适当监督,包括医疗业务之运行及结果。

项目报告强调,挂号、就诊至治疗等各项环节,属临床照护重要数据,包括会诊纪录、卫教信息等,应避免以社区通信软件方式进行;如需以视频方式问诊,应符合相关通信诊察治疗办法规范。

项目报告指出,这起事件对不符合手术适应症病人乙,原本不宜施行减重手术,但主刀医师王铭屿及医疗团队却未纳入病人曾有多次减重手术病史风险评估,仍施以减重手术治疗,已达过度医疗程度,应更加谨慎且完整评估手术必要性, 以避免手术并发症风险。

针对转院时机,项目报告认为,一般取决于病人病情变化、医院资源及处置能力;这次减重手术后死亡事件,后送医院为地区医院。显示这事件发生时,医院警觉性不足,当发现病人病情紧急变化,判定医疗资源及能力无法进一步给予处置时,应及时考量并选择适当的后送医院。

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