超高龄与独居人口的激增，是台湾社区里的普遍情况。
孤独生活已逐渐成为常态，但如何不让孤独变成孤立？当政府的名册找不到所有需要帮助的孤立者，地方社区又如何找到他们、敲开他们的家门？
如果你一个人住，会愿意把家里的备用钥匙，交给里长或邻居吗？
李炳廉在台北市北投清江里当了12年的里长，他从没想过，有一天里办公室还要替居民保管家门钥匙。这两年，失智且独居的长者变多了，几次遇上老人出门忘了带钥匙，最后找上里长帮忙开门。李炳廉因此在里服务中心放了一个钥匙箱，让有需要的长者寄放备用钥匙。
「之前也有一位独居老人主动拿钥匙来给我，他说里长，我寄个钥匙在你这边，如果有一天（我在里头），但有人打不开我家门时，拿这个钥匙去开。」李炳廉说：「他们是很担心在家过世没人知。」
而在新北市永和民权社区，也有一群独居长者，他们担心在家摔倒无法对外求援，于是把钥匙交给「最麻吉」的邻居保管，一旦紧急状况发生，长者挂在身上的机器会连接邻居手机上的APP，有机会第一时间被救援。
一把家门的钥匙，道出了高龄独居长者的焦虑。
在台湾368个乡镇里，新北市永和区是过去10年，高龄长者比例增幅最大的前10名。永和区民权社区发展协会理事长、曾担任多届里长的邱秀兰说，永和独居长者占比高达三分之二，「我们还遇过长辈临终前，要我们打电话问问住在国外的孩子能不能回来。」
不论是李炳廉或邱秀兰，他们都曾在里长任内处理过孤独死的案例，也遇过各种因孤独孤立产生的各式需求：从送餐、陪病、保管钥匙、破门救人，甚至面对尸斑异味和协助办理最后的告别式，里长与社区志工们正接手许多过去由家人承担的工作。
李炳廉和邱秀兰是跟进「老人福利推动联盟」（老盟）在2022年推动的「孤独处方笺」计划，开始地毯式地盘点「真正需要协助的独老者」。
COVID-19疫情后，老盟连续两年做了独居长者的调查，发现有5成的人社交隔绝，跟社会交互断链，「那时才发现政府太久没进到家户里，了解独居者情况。」投入老人福利30年的老盟秘书长张淑卿说，于是他们想方法与社区搭起桥梁，进到家户里。
李炳廉说，在还没参加老盟计划时，清江里符合政府关怀独老列册的人数是18位，「即便是18位，有些过得很自在健康，每天爬山出游，需要关怀访视的不超过一半。」但加入「孤独处方笺」计划后，他们与社会局社工、邻长、大厦管理员等掌握第一线观察的人交互，打开各方雷达辨识有需求的长者，包括「高龄者同住」、「子女远居或子女每周有3天不在身边，无法提供实质支持」的都在雷达范围，最后顺利找出100位。
往高龄走，另一个特征也浮现。李炳廉前阵子盘点里内88岁以上长者，接近50人，清一色是女性。
高雄医学大学医学社会学与社会工作学系教授刘千嘉指出，女性平均寿命较长，加上丧偶后再婚比例较男性低，因此随着年龄增加，女性也更早面临独居与支持网络缩减的风险。
参与老盟「孤独处方笺」计划的社区涵括全台湾60个在地社区协会和据点，最南到屏东潮州镇，离岛目前除了连江县外，也有合作组织。因为有清楚目标，寻找过程中，被纳入的不只是弱势者或有社福身分者，也包括不太可能出现在政府关怀独老名单上的退休白领。
邱秀兰说，民权社区里就有好几十位长辈领有退休俸，但近年遇到诈骗集团，几百万被骗光，「他们是绝对不会出现在列册里，也不符合中低收的申请资格」，但被诈骗，生活突然间垮下来，需要援助又不愿开口。但最后也进入「孤独处方笺」的协力对象。
要在防备心重的都会社区里敲开家门，前提是先找到一群热心的志工。清江里有200多名志工，民权社区也有80多名领证志工，多数是60、70岁以上的退休者。老盟要求参与社区在盘点100位长者的同时，发掘5至10名仍健康、有能力的高龄者成为志工，让被视为「需要被照顾」的老人，也能成为照顾别人的人。
张淑卿说，这是最理想的「生产老化」（Productive Aging）。「大家以为老人就只有念佛、上上教会，或退休就要旅游，可是生命没有365天都在旅游。老人要有生命重点，高龄人才是可以创造更多价值。」
这群志工成了把服务送进家门的主力。有志工最高纪录是吃了13次的闭门羹，才成功进场，而且第14次还是屋里的长者生病了，主动联系志工前来，把自己送往医院。
张淑卿说，非自愿案主通常对外界防备很重。一般社工去访视，可能访视一次被拒绝，第二次被拒绝，第三次就结案。但他们对志工的训练是不能害怕被拒绝。「他今天会拒绝你，一定有问题，更需要人家帮忙。所以社区的志工一定要像好朋友，是不怕磨的。」
虽然以「孤独处方笺」为名，却是以「幸福好朋友」的概念创建志工训练，以打团体战的方式，找出实质孤立的长者。
访视13次仍吃闭门羹的就是民权社区的志工。志工阿香姐印象最深刻的是访视时，遇到长辈咆哮：「不要再来了，我不需要。」志工张贵美也有挫败经验，有过电话答应让你上门，但到了现场「我们在楼下一直喊，不开就不开。」
这群志工们是直到退休，开始当志工，才发现隔几条巷子里就有辛苦的人，张贵美说：「做了志工才知道我们周围还有这么多辛苦的人，我很难过，不是每个人都过得还好。」
邱秀兰说，志工们多半是已退休、60岁到80岁的长辈，他们在社会身经百战但访视时也会沮丧。
「有时访视回来，两个志工，讲一讲就各自哭起来，说访视的长辈状况不好，家里有女儿墙，怕他想不开（跳下去），很担心出状况。」
民权社区的志工们试过独访、双人共访，到3人和4人访视，邱秀兰后来发现，「3位和4位一同去访视长者是最好的，遇到困难会讨论。」于是有夫妻档一同做志工，像淑卿和孟华，80岁的夫妇档，活泼的淑卿负责开话题，安静的孟华就在一旁安静观察长者。
在老盟推广的志工手册里，志工进家后得观察长者环境的清洁、走道有没有障碍物，也要观察长者的身体状况、睡眠、精神与语言表达等。访视回来后，志工要写笔记，再与邱秀兰一起开「团督（团体督导）会议」。
邱秀兰说：「我们不说是检讨会议，检讨是一个很严肃的事，那谁愿意做，志工们做得要死要活，为什么要让你检讨？」
她经常在协会里围着大桌，摆几张椅子，让志工们坐下来开个案会议，大家讨论怎么帮助长者走出来；再困难一点的案子，他们也会跟老盟开线上会议，有来自医疗、社福背景的专家一起突破，避免志工感到孤单。
做为「幸福好朋友」的志工群，他们最重要的目标，除了一周3次的电话关怀，还会去掌握长者的兴趣，「我们所谓的成功，是在短时间带长者出来活动。因为进家的成本太高，能引导他们进到社区来是最好的。」邱秀兰认为，长辈进到社区，有更多人陪伴，也是避免志工折损的关键。
民权社区开了各式课程，也用无人机足球来吸引不喜欢出门的男性。他们最开心的案例，是101岁的「大雄爸」；大雄爸的子女长年住在国外，过去曾因亲子冲突多次烧炭意图轻生。后来志工把他带进社区，3位社工偶尔会用「桌游三缺一」邀他出门，让他感觉被需要。大雄爸甚至找律师立下遗嘱，并把遗嘱交给律师和邱秀兰保管，原本孤立的生活，逐渐长出稳定信任的关系。
而我们到清江里采访的这天，十多位女性长辈正跟着老师制作麻花卷，一人一句，有说有笑，像是认识很久的同班同学，老师柯丽玲原本在清江里卖竹笋，也在农会和社大开过课，里长邀她教长辈做点心，一教就是7年。她手机里全是「长辈学生」的课后作品，有时是包子，有时是韭菜盒子。
清江路201号接住的是还能自己走出家门的人；斜对面门牌218号，接住的则是一群轻度失智与失能的长者。218号进门处，摆着可临时借用的轮椅和拐杖等辅具，里头有十来组坐着轮椅的长辈。李炳廉说，社区的服务是「一直在长大」。当他发现有些长者「坐上轮椅就没笑容了」，便决定再开一个免费的日间照顾据点，让坐轮椅的长者不会因为不方便而孤立在家。采访这天，看护工在厨房煮饭、聊天，也成了照顾者的喘息时间，而外头的长者则折纸、画画。
在台北、新北人口密集的都市社区里，社区工作者努力打开一扇扇关起来的门，把孤立者带回人群。在嘉义新港，陈锦煌走的则是另一条路：他把身体状况与照顾需求各不相同的长者、身心障碍者与志工聚在一起，试着让没有血缘的人，也能彼此陪伴到人生最后一段路。
嘉义新港乡同样位在台湾高龄化速度最快的乡镇中。在这里，几乎没有人不认识74岁的小镇医师陈锦煌。他在新港行医40多年，1996年创立新港文教基金会，是台湾最早投入社区总体营造的地方工作者。一路走来，他看着年轻人口外流、高龄人口增加，也看着愈来愈多照顾需求。
2005年，他成立嘉义县扶缘服务协会，从身心障碍者、新住民，到老人送餐、量血压等健康服务，把服务送进社区里的弱势群体。但随着服务对象变老，他逐渐发现，送一顿饭、量一次血压，已经不足以回应人生最后阶段的需求。
陈锦煌近年也以「社会处方笺」概念推动社区照顾，希望医疗之外，让陪伴、互助也成为支持人们老去的一部分。2019年，他把母亲原来生活的地方命名为「素园」，母亲小名「阿素」，在这400坪的空间成立了「扶缘素园长照站」。目前照顾50多人，平均年龄83岁。
以往长期的送餐服务，成为发现长者需求的雷达。送餐志工若发现长者没有吃饭、身体状况异常，就会回报；陈锦煌会骑自行车上门判断是否需要介入、转介，或者收案至素园生活。陈锦煌说，面对一开始充满敌意、不愿开门的人，他仍反复靠近，「痛苦的时候就会需要你，所以还是回到人的角度，进去看到他们的需要。」
他先看见人的需求，不完全以社福资格判定是否收案的想法，和陈锦煌过去参与震灾重建的经验有关。
当时担任「九二一震灾灾后重建推动委员会」首席执行官的他发现，政府许多救助措施为了防弊，必须画出明确的资格界线，他记得，当时部分灾害补助以淹水50公分为门槛，49公分便不符合资格。他以此举例政府在制度设计上有不少盲点，让一些有需要的人落在制度之外，因为「层层认定的服务限制，让很多老人放弃了自己。」
人从老去、失能到孤立，很难抓出明确的时间点，身体状况与照顾需求也不断变化。陈锦煌后来在日本的共生社区看到另一种可能：不同年龄、不同身体状态的人共同生活，照顾者与被照顾者的角色并不固定；有能力的时候照顾别人，需要帮忙的时候，也有人接住自己。而他一直想把这样的可能带回新港。
陈锦煌说，素园想做的，是比送餐和健康照顾更长的一个许诺：「陪伴他到最后一天。」
为了这个承诺，素园与长庚科技大学护理系合作，安排外籍看护的照护训练，也邀请具有临终照护经验的专业人员授课；陈锦煌自己也到大林慈济医院失智中心跟医师曹汶龙学习和合作，调整痴呆症的照护方法。
素园里有不少陈锦煌40年来的患者，许多是与他共同投入地方工作的志工。其中一位曾担任20年义工团团长，妻子过世时，他已经95岁，虽有外籍看护照顾，后来又罹患膀胱癌、听力退化，他仍每天白天到素园，一待就是两年。
这位长辈最喜欢唱歌。陈锦煌记得，只要一唱歌，「精神和眼神就不一样」；日本古川的朋友来访，长辈还能用日语寒暄几句。101岁那年，长辈过世前一天仍到素园唱歌、上课，隔天早晨在家中离世。即便老了、身体衰退了，直到生命最后，他仍在熟悉的地方，和熟悉的人一起生活。
素园里，照顾者和被照顾者间，也没有绝对清楚的界线。
扶缘早期服务的身心障碍者，在素园被称为「宝贝」，他们原本也是被服务的对象；但当年长或失智长者需要协助时，「宝贝」也可能成为照顾别人的人。
陈锦煌说：「宝贝们特别有耐心。有时我们人手不够，长辈失智或糖尿，突然控制不了大小便，他们也会主动协助。因为长期跟长辈相处一起，他们也很自然接受这件事，不会说长辈吵或很恶心，大家就一起帮忙清理。」
在素园，有人曾经照顾别人，而后来自己被照顾；有人原本是服务对象，却也能在能力所及之处，照顾另一个人。2014年确诊前列腺癌的陈锦煌，自己也领有重大伤病卡。他也想过自己的最后一段路：如果有一天走到人生最后，能在素园由这群没有血缘的人陪伴着，也是一种圆满。