- 作者／照护线上编辑部
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2025欧洲最新瓣膜治疗指引强调及早治疗与终身规划。重度二尖瓣逆流即使无症状也应提早修补，以防心脏受损；微创手术首重安全性，而TAVI导管手术年龄已放宽至70岁。
「医师，我现在没有症状，可以先不要开刀吗？」
「现在是不是都可以做导管，不用开胸了？」
这是门诊最常被问到的两个问题。
林口长庚医院胸腔及心脏血管外科系主任兼心脏血管外科主任陈绍纬教授表示，近年来，心脏瓣膜疾病的治疗进步非常快速，从传统开心手术、微创心脏手术，到经导管瓣膜治疗，患者拥有越来越多的治疗选择。然而，治疗方式越多，也代表选择越困难。
2025 年底，欧洲心脏医学会（ESC）与欧洲心胸外科医学会（EACTS）共同发布最新版《瓣膜性心脏病治疗指引》，被认为是近年最重要的一次更新。这次修改不只是导管治疗适应症扩大，更重要的是重新创建瓣膜疾病的治疗观念：及早治疗、个人化治疗，以及终身规划（Lifetime Management）。
以下整理六项与患者最相关的重要更新。
更新一：重度原发性二尖瓣逆流，更强调「早期修补」
新版指引最大的改变之一，就是更加鼓励早期接受二尖瓣修补手术（Early Surgery）。
过去许多患者即使已经诊断为重度原发性二尖瓣逆流，只要没有明显症状，往往选择持续追踪，希望能「再等等看」。
然而，近年的大型研究发现，二尖瓣逆流对心脏的伤害，其实往往早在症状出现之前就已经开始。随着血液长期逆流，左心房及左心室会逐渐扩大，最后可能造成心房颤动、肺动脉高压，甚至心脏衰竭。
新版指引因此建议，若是原发性退化型二尖瓣逆流，即使患者没有明显症状，只要已经出现左心房明显扩大、新发生心房颤动、肺动脉压升高，或预期可以完成高品质且耐久的瓣膜修补，就应积极考虑接受手术，而不是等到心脏功能下降后才治疗。因为当左心室功能开始下降，即使成功把瓣膜修好，心脏功能也未必能完全恢复。
因此，最佳治疗时机不是症状最严重的时候，而是在心脏尚未受到不可逆伤害之前。
目前国际治疗仍一致认为：
- 能修补，就不要置换。
- 对于原发性二尖瓣逆流，外科二尖瓣修补仍然是目前最耐久、最符合生理、长期效果最好的治疗方式。
更新二：微创心脏手术持续进步，但不是人人都适合
除了治疗时机改变之外，近年心脏外科最大的进步，就是微创手术快速发展。
目前二尖瓣修补除了传统开胸之外，也可以依患者情况选择右胸小切口、胸腔镜、达文西机械手臂，甚至部分患者可接受不停跳人工腱索植入手术。
相较于传统开胸，微创手术具有伤口较小、疼痛较少、恢复较快及美观等优点。
然而，新版指引也提醒，微创代表的是手术方式，而不是治疗品质。
真正决定是否适合微创的关键，在于病人的疾病型态与解剖构造。如果患者同时合并多瓣膜疾病、感染性心内膜炎、升主动脉疾病或需要运行复杂重建，传统开胸手术仍然是最安全、最可靠的方式。
因此，医师考量的顺序永远是：第一是安全性；第二是长期耐用性；第三才是伤口大小。
更新三：七十岁以上主动脉瓣狭窄，导管瓣膜已成重要治疗方式
这次最受到瞩目的更新，就是经导管主动脉瓣膜置换术（TAVI）适应症再次扩大。
新版指引正式将适合接受 TAVI 的年龄，由过去七十五岁下降至七十岁。也就是说，对于七十岁以上、三叶式主动脉瓣狭窄且解剖构造适合的患者，TAVI 已成为重要的第一线治疗方式。
TAVI最大的优点，是经由腹股沟穿刺完成，不需锯开胸骨，也不需使用人工心肺机，因此伤口小、恢复快，对高龄患者尤其具有优势。
但是，这并不代表所有患者都应接受 TAVI。如果患者年纪较轻，预期寿命长，或是属于二瓣式（双叶型）主动脉瓣，目前仍然以外科手术优先。因为二瓣式主动脉瓣患者，常同时合并升主动脉扩大、瓣膜钙化不对称等问题，外科手术仍能提供更完整、更耐久的治疗。
新版指引最大的精神，不是让所有患者都改做导管，而是开始从未来十到二十年的治疗规划思考，也就是所谓的终身规划（Lifetime Management）。
今天的第一次治疗，将影响未来是否还有第二次、第三次治疗的机会，因此每一次选择都需要仔细规划。
更新四：术前检查更精准，不一定每位患者都需要接受心导管检查
除了治疗方式改变之外，新版指引另一项重要更新，是瓣膜手术术前评估流程的改变。
过去，许多准备接受瓣膜手术的患者，不论是外科手术、微创手术或导管治疗，术前几乎都会安排侵入性的冠状动脉摄影（俗称心导管），确认是否合并冠状动脉狭窄。
然而，随着计算机断层技术进步，冠状动脉计算机断层（Coronary CTA） 的图像品质已大幅提升，新版指引因此建议，对于没有典型冠心病症状、且计算机断层图像品质良好的患者，可优先利用冠状动脉计算机断层评估冠状动脉状况。
如果计算机断层已能清楚排除明显冠状动脉狭窄，便不一定需要再接受侵入性的心导管检查。只有当计算机断层显示疑似严重狭窄、图像判读不清楚，或患者本身高度怀疑冠心病时，才需要安排心导管进一步确认。
此外，新版指引也修正了经导管主动脉瓣膜置换术（TAVI）术前冠状动脉支架治疗（PCI）的策略。
过去不少患者会先完成冠状动脉支架，再接受 TAVI；但新版指引认为，除非冠状动脉狭窄达到非常严重的程度，否则不建议常规先放置支架，避免增加不必要的侵入性治疗与出血风险。
这代表瓣膜疾病的术前评估，已逐渐朝向更精准、更低侵袭的方向发展。
更新五：功能性二尖瓣逆流，正式分为「心室型」与「心房型」
这次新版指引另一项重要突破，就是首次将功能性二尖瓣逆流明确区分为两种类型。虽然都称为功能性二尖瓣逆流，但真正造成逆流的原因并不相同，因此治疗方式也应有所区别。
第一种是心室型功能性二尖瓣逆流。主要原因是左心室因心肌梗死、扩张型心肌病变或心脏衰竭而逐渐扩大，导致二尖瓣瓣叶被向外拉扯，即使瓣膜本身正常，也无法完全闭合。
对于这类患者，在接受最佳心脏衰竭药物治疗后，如果仍有重度逆流及明显症状，可积极考虑经导管二尖瓣夹合术（TEER），改善症状并降低再次住院的机会。
另一种则是心房型功能性二尖瓣逆流。主要发生于长期心房颤动患者。由于左心房逐渐扩大，使二尖瓣瓣环变大，即使左心室功能仍正常，也可能造成二尖瓣逆流。
新版指引特别提醒，心房型患者若适合接受手术，除了修补二尖瓣之外，也应同时考虑心房颤动消融手术及左心耳处理，以改善长期治疗效果；只有高手术风险患者，才考虑导管夹合术。
这项更新提醒我们，不同原因造成的二尖瓣逆流，需要不同的治疗策略，而不是所有患者都采用相同的方法。
更新六：瓣膜治疗不再只看一次手术，而是规划未来二十年
2025年新版指引最后强调的一项内核理念，就是「终身治疗规划（Lifetime Management终身治疗规划）」。
过去，医师比较着重于如何完成一次成功的手术。现在则更重视患者未来十年、二十年，甚至一辈子的治疗策略。
例如，一位七十岁接受经导管主动脉瓣膜置换术（TAVI）的患者，未来十多年后人工瓣膜可能退化，是否还能再次接受「瓣中瓣」（Valve-in-Valve）治疗？如果第一次治疗方式选择不当，是否会影响未来再次介入的机会？
因此，现在每一次治疗决策，都需要从患者的预期寿命、解剖构造、瓣膜耐用性，以及未来再次治疗的可能性来整体规划。
新版指引也再次强调，瓣膜疾病的治疗应由「心脏医疗团队（Heart Team）」共同讨论，包括心脏外科、心脏内科、图像医师、麻醉科及重症团队，依据每位患者不同的病情，量身打造最适合的治疗策略。
导管治疗、微创手术与传统外科手术，并不是彼此竞争，而是互相合作、各司其职。
2025年新版欧洲瓣膜治疗指引最大的改变，不是某一项新技术，而是治疗思维的改变。陈绍纬教授指出，一方面，我们更重视早期介入，避免等到心脏功能恶化后才治疗；另一方面，导管治疗与微创手术快速发展，让更多高龄、高风险患者有机会接受治疗。然而，这并不代表传统外科手术已被取代。对年轻患者、复杂瓣膜疾病、二叶式主动脉瓣或需要多重心脏重建的患者而言，外科手术仍然是最耐久、最可靠的治疗方式。
真正重要的，不是追求最新技术，而是依据患者的年龄、病因、解剖构造、整体健康状况与未来需求，选择最适合的治疗策略！
笔记重点整理
● 重度原发性二尖瓣逆流：更强调早期修补，避免心脏功能不可逆受损。
● 微创手术：伤口较小、恢复较快，但仍须依病情选择，不能取代所有传统手术。
● TAVI：七十岁以上、三瓣式主动脉瓣狭窄且解剖适合者，TAVI已成重要治疗选择。二瓣式主动脉瓣：目前仍以外科手术优先。
● 术前冠状动脉评估：冠状动脉计算机断层的重要性提升，不一定每位患者都需要心导管。
● 功能性二尖瓣逆流：正式区分心室型与心房型，治疗策略不同。
● 心脏医疗团队与终身规划：新版指引强调依患者一生的需求规划治疗，而非只追求一次手术成功。