随着台湾迈入超高龄社会，高龄心脏病患的治疗与照护成为现代医学的重要挑战。一名高龄 80 岁的张阿姨，多年前曾因严重的风湿性二尖瓣狭窄，勇敢接受了传统开胸的「开心手术」，并植入生物瓣膜重建心脏功能。术后多年来，她的生活品质一直维持得相当稳定，然而，近一年来，张阿姨逐渐出现活动时气喘吁吁、双下肢严重水肿等症状，起初她以为只是「年纪大、体力变差」而不以为意，但随着病情恶化，她连在家中走动、甚至平躺都会喘不过气，最后更因心脏衰竭频繁进出急诊并反复住院。
张阿姨到心血管中心求诊，经心脏超声波精密检查后发现，导致她心脏衰竭的元凶，并非单纯的老化，而是多年前植入的二尖瓣生物瓣膜已经产生钙化退化，并引发了新的严重狭窄，导致心脏血流无法顺畅输出。在过去，这样的情况往往需要二度开胸，还好在医疗科技的进步下，他揪受高难度的微创「经导管二尖瓣瓣中瓣置换术（Transcatheter Mitral Valve-in-Value, TMViV）」。
生物瓣膜有「使用寿命」 高龄二度开心手术风险暴增
传统上，人工心脏瓣膜主要分为「机械瓣膜」与「生物瓣膜」两大类。国泰综合医院心脏内科主治医师苏彦伯指出，生物瓣膜（多由猪、牛等动物组织制成）最大的优点，在于术后患者不需要像植入机械瓣膜一样，必须终身服用特定强度的抗凝血药物，这能大幅降低高龄患者因抗凝血剂带来的出血风险，因此常被广泛使用于年长的患者身上。
然而，生物瓣膜就如同人类原生的瓣膜一样，其生物组织会随着时间推移而逐渐发生钙化、纤维化，甚至是局部破损。苏彦伯医师表示，临床上生物瓣膜大约在使用 10 至 15 年后，便可能逐渐出现退化，导致瓣膜狭窄或血液逆流，进而严重破坏心脏的血流动力学，导致末期心脏衰竭。
苏彦伯医师进一步分析，以往面对外科置换的人工生物瓣膜退化，临床上的根治方式是「重新开胸手术」，亦即由外科医师再次切开胸骨、剥离组织，将原本旧的人工瓣膜挖除后，再缝合上一个新的瓣膜。对于身体健朗、预期寿命较长的年轻患者而言，再次外科手术仍具有不可取代的关键角色。
然而，多数患者在生物瓣膜退化时，距离第一次手术往往已经相隔了 10、20 年。此时，患者多半已从当年的 60、70 岁跨入 80 岁甚至 90 岁的超高龄阶段，身体往往同时合并有肾功能不全、慢性阻塞性肺病（COPD）、心脏收缩功能低下或其他多重慢性疾病。更棘手的是，二度开心手术必须面对严重的胸腔组织沾黏，这会让手术的复杂度与出血风险呈几何级数暴增。
对于这些高龄且体弱的患者而言，再次开胸手术的身体负荷与麻醉风险实在太高，常被临床上评估为手术高风险族群，因而陷入无药可医的困境。免锯胸骨、免心肺机 微创「瓣中瓣」概念直观且复原快随着经导管微创技术的跨时代进步，对于像前述个案张阿姨这类年事已高、再次开心手术风险过大的病患，「经导管二尖瓣瓣中瓣置换术（TMViV）」提供了新的的治疗新选择。
「瓣中瓣（Valve-in-Valve）」的医学概念是什么 ?
苏彦伯医师解释，「瓣中瓣（Valve-in-Valve）」的医学概念其实相当直观且精妙：手术时不需要将原来已经退化、坏掉的生物瓣膜挖除，而是直接把旧瓣膜的金属支架当作天然的定位座与船锚。医疗团队会透过微创导管技术，从小腿鼠蹊部的股静脉穿刺进入人体，顺着下腔静脉引导进入右心房，接着透过「心房中隔穿刺术」跨越到左心房，精准抵达二尖瓣的位置。
最后，在 X 光透视与心脏超声波的实时导引下，将一个全新的人工瓣膜精准送入旧瓣膜之内，并将其撑开固定。这个手术最大的突破，在于整个治疗过程不需要重新锯开患者的胸骨，也完全不需要使用传统开心手术必备的体外心肺循环机（人工心肺机）。
由于全身上下只有鼠蹊部一个大约 1 公分左右的穿刺伤口，对患者的生理冲击极小。在传统再次外科瓣膜手术中，患者术后往往需要待在加护病房观察，且整体住院与恢复期长达 3 至 4 周；而接受微创 TMViV 的患者，通常在术后隔天就能下床，3 到 5 天就有机会可以顺利出院，整体恢复期仅需 1 周左右。
原本因为瓣膜退化而停滞的左心室血流在术后立刻恢复顺畅，心脏衰竭的症状如易喘、水肿等也能在短时间内获得显著改善。精准医疗的极致 严格的跨团队结构评估不可或缺虽然微创技术具有伤口小、恢复快等众多优点，但苏彦伯医师特别强调，TMViV 并非用来完全取代传统外科手术，也并非所有生物瓣膜退化的患者都符合手术条件。
这项技术属于高级的结构性心脏病介入治疗，在术前必须经过极为严格且精准的图像评估。医师在术前必须详细查阅患者多年前的手术纪录，确认当初植入的生物瓣膜厂牌、种类与确切尺寸。同时，必须利用高分辨率的心脏超声波以及多切面心脏计算机断层扫描（CT），仔细重建并评估病患的心脏解剖构造。
其中，二尖瓣瓣中瓣置换术最严格的挑战，在于新瓣膜撑开后，是否会压迫并阻碍左心室血液流向主动脉的通道，即医学上所称的「左心室流出道阻塞（LVOTO）」。如果术前图像评估发现有此风险，则不适合贸然进行手术。因此，每一次成功的 TMViV 手术，背后都需要心脏图像专家、介入性心脏科医师、心脏外科医师以及麻醉团队的共同规划与密切配合。
留意四大心衰警讯 ! 术后务必定期回诊追踪
随着医疗技术的日新月异，现代心脏瓣膜疾病的治疗光谱已经变得更加宽广，不再只有「忍痛开大刀」或「消极吃药控制」这两种极端的选择。
对于曾接受过瓣膜置换手术、多年后生物瓣膜再次退化的高龄体弱患者而言，经导管瓣中瓣置换术成功在「高风险的二次大型手术」与「疗效有限的药物保守治疗」之间，开辟了一条安全、有效且具备尊严的全新康复之路。
苏彦伯医师也呼吁，不论多年前接受过何种瓣膜置换手术，患者平日里都应遵从医嘱，维持良好的生活作息，并务必每半年至一年定期回诊，接受心脏超声波的追踪检查。如果在日常生活中，患者再度察觉到以下四大关键警讯：一、活动时容易喘（呼吸困难）；二、下肢出现不明原因水肿（脚肿）；三、经常性胸闷；四、没做什么事却极度容易疲倦，千万不要将其单纯归咎于老化的自然现象。这很可能是人工瓣膜已经悄悄退化的征兆，患者要赶快寻求结构性心脏病专科医师的协助。