台湾卫福部10月12日公布新北市板桥区安泰淞鹤诊所丙肝群聚感染事件的医疗事故专案调查初步报告,说诊所存在“系统性的问题”;这起群聚已造成22人感染,疾管署和新北市召回一千多人抽血,事件还没有完全结案。
受影响的是在这家诊所打过针的人:报告说,新北市板桥区两名同住的家人确诊丙肝,疫调发现两人都在这家诊所打过营养针;2025年至2026年新北市的急性丙肝确诊者中,有9人在这家诊所有注射史,病毒核酸序列的相似度高达99.7%至100%。疾管署和新北市卫生局8月20日和26日先后无预警到诊所查核,发现9项缺失,包括接触病人前后没有落实手部卫生、针头留在药瓶的橡皮塞上、重复使用取药,诊所里也没有废弃尖锐物品收集桶。
卫福部医事司副司长刘玉菁说,诊所的负责医师推托自己只是受聘,没有负责诊所的营运和实际管理;但依《医疗法》第18条第1项,私立医疗机构以申请人为负责医师,诊所申请设立的医师就要对这起事件负全责。诊所目前停业,复查合格才能复业;最终报告预计11月底公布,之后卫福部会要求诊所提出改善方案,6个月后追踪,届时仍未改善,可处1万元以上5万元以下新台币罚款,并可按次处罚。
茉莉花观察
这一节是茉莉花的看法,依据是上文的事实。
我们的分析22人感染、一千多人被召回抽血,出问题的是注射最基本的步骤:接触病人前后不落实手部卫生、针头留在药瓶上、重复取药,都是感染管制的基本要求。负责医师说自己只是受聘、没有实际管理,正说明法定的负责医师没有管起这家诊所的日常管理和感染管制。
不同看法负责医师说,自己只是受聘于诊所,做相关治疗工作,没有负责诊所的营运。我们同意,谁在实际经营这家诊所也应当查清;但《医疗法》规定负责医师对机构的医疗业务负督导责任,受聘并不能免除这份责任。
茉莉花的预判卫福部的最终报告能不能如期在11月底公布。我们判断,卫福部会在2026年11月30日(含当天)以前公布这起丙肝群聚事件的最终调查报告。专家小组9月9日已经到诊所实地调查,初步报告也已公布,最终报告要补的是系统性原因的分析。



